上海市闸北区市北医院 上海 200435
关键词：糖尿病酮症酸中毒；早期诊断；鉴别诊断；护理进展
糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素绝对或者相对不足和胰高血糖素、皮质醇以及肾上腺素等拮抗性激素分泌过多共同作用的结果[1]。DKA主要发生在1型糖尿病（T1DM），部份2型糖尿病（T2DM）也可发生。近年来，随着我国糖尿病的发病率的显著提高，DKA的临床发病率也居高不下。统计显示[2]，我国的DKA病死率在2%-10%，60岁以上的老年人病死率超过20%。为此及早鉴别与诊断DKA，并进行预防护理具有重要意义。本文通过查阅近几年相关的DKA资料，对其诊断及护理方法进行归纳、整理，并展开如下综述，旨在为临床治疗提供理论借鉴。
1.诊断与鉴别诊断
1.1 早期诊断及诊断标准
早期诊断是决定治疗成败的关键。DKA进展较快，早期可有“多尿、多饮、多食、消瘦”症状加重，酸中毒失代偿后，病情迅速恶化，疲乏、食欲减退、恶心和呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。后期严重失水，尿量减少，皮肤干燥，脉搏细速，血压下降，意识障碍。因此，对于不明原因的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷患者，无论有无糖尿病史，均应考虑DKA可能。尤其T1DM儿童，多以DKA发病，常伴有呼吸道感染、发热、恶心、呕吐、腹痛等非特异性症状，更需警惕。另外有部分DKA首发腹痛症状，酷似急腹症，容易误诊，需要提高警惕。
DKA诊断标准[3]：高血糖（>13.8mmol/L），动脉血气PH≤7.30，血碳酸氢根<15mol/L，尿酮体阳性。血β-羟丁酸水平≥3.8mol/L对确诊DKA具有高度的敏感性和特异性。
1.2鉴别诊断
DKA具有特异性的三联征：高血糖、酮症和酸中毒。鉴别诊断需要围绕这三个特征与以下疾病展开[4]：①高血糖高渗透状态（hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）：HHS的特点为高血糖>33.3mol/L，动脉血气>7.30，血碳酸氢根>15mol/L，少量尿酮，微量或者无酮血症，有效血浆渗透压>320mOsm/L，常有意识障碍或昏迷。但HHS也可与DKA合并存在，如果动脉血气<7.3，尿酮体阳性，血β-羟丁酸升高，意味着DKA合并HHS。②乳酸性酸中毒：常见于口服双胍类药物的老年人，有心肾肺等慢性疾病史，血乳酸水平一般>5mol/L。DKA与乳酸性酸中毒也可共同存在。③饥饿性酮症：因进食不足造成脂肪分解加强，血酮水平升高，尿酮体阳性，但血糖水平不高，尿糖阴性，并无酸中毒表现，碳酸氢根浓度>18mol/L。④伴阴离子间隙增大性酸中毒：慢性肾功能不全、醇类中毒、水杨酸类中毒等。这些疾病均应有相关病史，血糖不高，血β-羟丁酸水平不高。
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2.护理措施
DKA是糖尿病严重的急性代谢并发症，护理目标是增加循环血量，改善组织灌流，降低血糖，纠正电解质和酸碱平衡失调。同时，及时发现和消除诱发因素，密切和持续的生命体征及相关生化指标的监测是护理的基础。
2.1 补液
补液是护理的首要措施。治疗初期快速补液，既可获得血液动力学的稳定，又可保证组织灌注，促进胰岛素发挥生物效应。而DKA确诊病人一般必须进行严格的静脉补液，补液量通常按照体重的10%或者100ml/kg计算，第1小时到第2小时应尽快补充1000-1500ml生理盐水，随后的补液速度取决于脱水程度及尿量，如果已经出现休克，需要联合应用其它抗休克措施。有研究表明[5]，最初的补液速度选择500ml/h或者1L/h，并不影响DKA患者的死亡率或者并发症的发生。
DKA最初的24小时补液量包括已失水量和部分继续失水量，前4小时补充约1/3，前8小时补充到1/2。在补液过程中需严密监测血浆渗透压、心、肺、肾及神经系统功能，避免补液过量。当血糖≤13.9mmol/L时，可改为5%葡萄糖也或者葡萄糖生理盐水，按照每2-4g葡萄糖加入1IU短效胰岛素。患者症状体征改善后，无恶心和呕吐症状，可适当增加口服补液，减少静脉补液量。
2.2胰岛素静脉滴速
目前小剂量胰岛素静脉滴速（0.1IU/kg/h）仍是DKA治疗与护理的标准方案，通常使用短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注[5]。理想的血糖下降速度是2.8-4.2mmol/L左右，若血糖下降速度不理想，应重新评估脱水程度，确保充分补液，必要时可考虑将胰岛素剂量加倍。当血糖下降，接近13.9mol/L左右时，应减慢胰岛素输注速度至0.02-0.05IU/kg/h，防止低血糖和血浆渗透压过快下降。有部分国内学者采用胰岛素泵连续皮下注射输入短效胰岛素治疗DKA，取得了比较好的效果。近期赵云芳[6]等采用胰岛素泵连续皮下注射输入短效胰岛素类似物治疗DKA，同样得到降低血糖，纠正酸中毒，减少低血糖发生的效果。但目前此类研究均限于单一中心，样本量小，入选标准不一，故胰岛素泵静脉滴速在DKA的临床护理中尚未推广。而且DKA患者一般处于严重失水状态，外周循环差，皮下注射胰岛素或胰岛素类似物吸收缓慢，并不适合对于重症DKA患者的抢救。
2.3纠正电解质及酸碱平衡失调
DKA治疗前的血钾水平不能真实反映体内的缺钾程度，胰岛素的输注应在血钾监测和补钾之后，以免加重低血钾，诱发心律失常和呼吸机无力。应及时监测血钾水平及尿量变化，维持血钾在3.3-5.2mmol/L左右，尿量>30ml/h开始补钾，并根据血钾及尿量变化调整补钾的速度及剂量，血钾>5.2mol/L暂停补钾。通常情况下，DKA并不需要补碱来纠正酸中毒，在补液和胰岛素治疗后，酸中毒可自行恢复。由于缺乏前瞻性随机研究结果，重症DKA补碱也存有争议[7]。补碱可能导致氧离曲线左移，加重外周组织缺氧，加重低钾血症，诱发脑水肿。在严重酸中毒PH值≤6.9情况下，可将100mmol碳酸氢钠加入400毫升注射用水中，缓慢静脉滴注，注射时间>2h，PH>7.0以上，暂停补碱。
DKA护理与治疗并不推荐常规补充磷酸盐，没有明确的证据显示其对预后的作用，而且高磷血症反而会引起严重的低血钙[3]。为避免与低磷血症有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对于心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度<1mg/dl者给予磷酸盐，并监测血钙水平。
4.小结
总的来说，DKA的病理生理发生机制非常复杂，治疗的宗旨在于及早补充胰岛素，充分的液体复苏和电解质的补充，现有的临床实践经验和相关治疗指南，已经为成功为DKA的临床护理提供了坚实的基础。同时，也需要不断的进行糖尿病的宣传和教育，向糖尿病患者和普通人群提供相关的防治知识，能够使患者或者家人能识别糖尿病的初始症状和糖尿病控制不佳的早期症状，最终降低DKA的发生。
参考文献：
[1]杨斌，孙桂香，黄乐等.糖尿病酮症酸中毒影响因素Logistic回归分析研究[J].医学综述，2007，13（13）：1036-1037.
[2]施耀方，邹建英．末梢血B一羟丁酸与尿酮体测定在糖尿病酮症预后及诊断中的研究[J]．护士进修杂志，2012，27（22）：2O66-2067．
[3]高凌成.血清13一羟丁酸和尿酮体在DKA诊断中的价值比较[J].浙江临床医学2013，15（9）：1366-1367.
[4]刘宏宇.浅析胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的体会[J].中国医药指南，2014，12（29）：249-250.
[5]朱丽.胰岛素泵治疗糖尿病酮症酸中毒的疗效与护理[J].糖尿病新世界，2014，5（11）：26.
[6]赵云芳，苗阳，付印等.胰岛素泵联合诺和锐治疗糖尿病酮症酸中毒对血清p一羟丁酸及尿酮体水平的影响分析[J].临床合理用药，2014，11（11A）：130-131.
[7]刘沧.糖尿病酮症酸中毒的急救临床效果分析[J].中外医学研究，2013，11（2）：28-29.
论文作者:王芳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第20期
论文发表时间:2016/11/11
标签：酸中毒论文; 酮症论文; 胰岛素论文; 糖尿病论文; 血糖论文; 酮体论文; 丁酸论文; 《健康世界》2016年第20期论文;