刘俊
邯郸市中心医院 河北邯郸 056001
【中图分类号】：R541.6 【文献标识码】A
中国人口老龄化形势严峻，心血管疾病发病率居高不下，心力衰竭作为心血管疾病的最后战场，引起了社会广泛关注。高达50%的心力衰竭患者属射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）[1]。HFpEF指有心力衰竭的症状和体征，左室收缩功能正常或稍减低、舒张功能减弱的一类心力衰竭。
HFpEF的发病率高、预后差，但其发病机制尚不甚清楚，关于HFpEF的研究也在如火如荼的进行中，现就该疾病的研究进展介绍如下：
一、流行病学
高龄会导致机体各系统功能退化，也可导致心脏舒张功能减低。HFpEF受年龄影响很明显。老年女性是HFpEF发病的高危人群。年龄大于80岁的人群中，HFpEF的发病率大于10%。社区HFpEF人群的5年生存率低于50%，和HFrEF类似[2]。
除了年龄因素外，HFpEF的危险因素还包括多种并存疾病，如：高血压、糖尿病、房颤和肥胖等[1]。
二、症状及诊断
HFpEF最主要的临床症状是活动耐量明显减低，不能耐受剧烈运动，与患者年龄不相符。虽然在静息状态下左室射血分数（LVEF）正常，运动时，LVEF明显受限[3]，其他检查指标还包括峰氧耗量（peak exercise O2 uptake，peak VO2）等。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》提出，HFpEF的诊断标准主要包括[4]：1．主要的临床表现：1）具有典型的心力衰竭症状、体征，2）左室射血分数正常或轻度下降(≥45％)，且左心室无扩大，3）具有相关的结构性心脏病存在证据(如左心室肥厚和左心房扩大)，和(或)心脏舒张功能不全，4）超声心动图无心脏瓣膜病，并且排除心包疾患、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。2、其他：如BNP等指标。
三、发病机制：
HFpEF的病理生理机制非常复杂，单一的机制难以解释。老龄导致机体脏器结构和功能发生退行性改变，最终造成心室僵硬度增加，血管功能异常，左房功能受损等，均对HFpEF的发生、发展起到推波助澜的作用。
1、心肌僵硬度增加：既往认为：HFpEF多有左室肥厚，但该病理过程并不能全面解释该疾病的发生。有研究发现：老年HFpEF患者和有高血压但无心衰的对照组相比，左室质量无明显增加[5]。另有研究报道：诊断明确、有症状的HFpEF中仅有8%患者患者有左室肥厚[6]。大多数HFpEF患者心肌纤维化呈中度改变，但是减少纤维化的药物并不能改善HFpEF患者的预后，所以纤维化在HFpEF病理生理发病过程中的机制并不清楚。上述发现对传统的发病机制观点提出了挑战。
2、血管功能异常：老化可导致内皮依赖性的血管扩张功能受损，该机制参与疾病发生。老化导致系统性炎症反应的状态可导致冠状动脉微血管内皮炎症，进而增强内皮细胞粘附分子表达，产生活性氧( ROS)，影响一氧化氮的生物利用度，导致血管扩张功能受损。炎症还可导致细胞间的纤维化和心肌细胞的僵硬度增加，参与HFpEF的发生。一项基于尸体解剖的研究提示：HFpEF患者的微血管密度明显减低[7]。有报道：HFpEF患者的大腿骨骼肌的毛细血管密度较对照组减少50%，这可能部分解释该类患者运动耐量下降的原因[8]。高龄、HFpEF的并发疾病（如肥胖、高血压和糖尿病）也参与心脏和其他器官（如骨骼肌）微血管的功能异常的发生过程。微血管内皮功能异常可以作为HFpEF患者预后差（主要指再住院率增高）的独立预测因子。
3、左房功能异常：HFpEF患者易出现左房功能异常，通过后向传递，导致肺动脉高压，影响右室功能。HFpEF患者中出现心房颤动，可作为独立的右室功能异常的独立危险因素。
此外，另有研究探寻其他因素在HFpEF发病中的机制，如：MicroRNA 参与心肌梗死和心肌细胞的老化过程 [9]。
四、治疗
针对HFpEF，尚无有效的药物治疗方法。多数循证医学研究显示：对射血分数降低的心衰(HFrEF)患者有效的药物，对HFpEF无明显疗效。如：TOPCAT 研究（螺内酯）、PEP-CHF 研究（培哚普利）等研究均未取得满意治疗效果。目前HFpEF的治疗目的是减少发病率和改善症状。治疗过程需关注发病机制和相关的危险因素的矫正。指南建议治疗需包括治疗高血压、控制心率、减低静脉压、和预防心肌细胞缺血。
非药物治疗：目前缺乏有效的药物治疗方案，该现状推动了非药物治疗HFpEF的研究。现介绍如下：1）、运动训练：老年HFpEF患者和正常对照组相比，身体和腿部的肌肉比例明显减低。运动训练在HFpEF患者主要改善外周血供，但没有改变内皮功能和血管僵硬度[10]。2、压力反射激活法（Baroreflex Activation Therapy，BAT）：该方法是通过体内植入装置刺激颈动脉窦，达到治疗高血压的目的。HOPE4HF试验（旨在评估BAT在HFpEF治疗中的安全性和有效性）正在进行中[11]。此外，正在进行的研究还包括：通过造成房间隔缺损，使左房血液分流，减少左房压力、肺毛细血管楔压。有研究发现，通过植入房间隔装置，可改善HFpEF患者静息时血液动力学状态[12]。新型的非药物治疗策略为HFpEF的治疗提供了新颖的手段。
五、小结
老年HFpEF发病率高、预后差，病理生理机制非常复杂，给临床的诊治带来困难。其机制探讨、大规模临床试验研究就显得尤为重要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆了解HFpEF的最新研究进展有助于临床工作的开展，也为该领域的进一步研究提供了方向。
参考文献
1、Lam CS, Donal E, Kraigher-Krainer E, et al.Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail 2011; 13:18–28.
2、Tribouilloy C, Rusinaru D, Mahjoub H, Soulière V, Lévy F, Peltier M, et al. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective populationbased study. Eur Heart J 2008;29:339–47.
3、Haykowsky MJ, Brubaker PH, John JM, Stewart KP, Morgan TM, Kitzman DW. Determinants of Exercise Intolerance in Elderly Heart Failure Patients With Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol 2011;58:265–74.
4、中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南20 1 4（j）中华心血管病杂志，2014,42:1-25.
5、Maurer MS, Burkhoff D, Fried LP, Gottdiener J, King DL, Kitzman DW. Ventricular Structure and Function in Hypertensive Participants With Heart Failure and a Normal Ejection Fraction: The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2007;49:972–81.
6、Solomon SD, Verma A, Desai A, Hassanein A, Izzo J, Oparil S, et al. Effect of Intensive Versus Standard Blood Pressure Lowering on Diastolic Function in Patients With Uncontrolled Hypertension and Diastolic Dysfunction. Hypertension 2010;55:241–8.
7、 Mohammed SF, Hussain S, Mirzoyev SA, Edwards WD, Maleszewski JJ, Redfield MM. Coronary microvascular rarefaction and myocardial fibrosis in heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2015;131:550–9.
8、 Kitzman DW, Nicklas B, Kraus WE, Lyles MF, Eggebeen J, Morgan TM, et al. Skeletal muscle abnormalities and exercise intolerance in older patients with heart failure and preserved ejection fraction. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2014;306:H1364–70.
9、 Sayed D, Hong C, Chen I, Lypowy J, Abdellatif M. MicroRNAs play an essential role in the development of cardiac hypertrophy. Circ Res 2007;100:416–24.
10、Haykowsky MJ, Brubaker PH, Stewart KP, Morgan TM, Eggebeen J, Kitzman DW. Effect of endurance training on the determinants of peak exercise oxygen consumption in elderly patients with stable compensated heart failure and preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol 2012;60:120–8.
11、Georgakopoulos D, Little WC, Abraham WT, Weaver FA, Zile MR. Chronic baroreflex activation: a potential therapeutic approach to heart failure with preserved ejection fraction. J Card Fail 2011;17:167–78.
12、Sondergaard L, Reddy V, Kaye D, Malek F, Walton A, Mates M, et al. Transcatheter treatment of heart failure with preserved or mildly reduced ejection fraction using a novel interatrial implant to lower left atrial pressure. Eur J Heart Fail 2014;16:796–801.
论文作者:刘俊
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2015/8/5
标签：患者论文; 功能论文; 心力衰竭论文; 机制论文; 内皮论文; 微血管论文; 心肌论文; 《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年6月第6期供稿论文;