[关键词]TA-TAVI术；临时起搏器；电极穿孔；针对性护理
所谓临时起搏器电极穿孔，主要指的是起搏器在植入机体过程中，电极误穿心肌进入到心包腔之内的情况。如果情况严重，进入到胸腔，继而带来的系列性危害的并发症。相关文献证实，此类并发症的发生概率约为0.4%-5.2%。最近几年，由于我国医学技术水平提升，其发生率稳定在较低水平，约为1%左右。经心尖介入主动脉瓣植入手术为最近几年新研发的一类微创式瓣膜置换手术。其能够为机体素质条件差、年龄大或者同时合并其他种类疾病的高危病患提供一种新的治疗途径。在进行此类手术之前，通常会实施临时起搏器植入。在此过程中可能造成起搏器电极穿孔的现象，结合实际情况，本文全面探究TA-TAVI术中临时起搏器电极穿孔后护理配合情况。现将具体结果报告如下。
1.对象与方法
1.1研究对象
本实验选择2017年6月1例来我院接受TA-TAVI术的患者为研究对象。患者为女性，77岁。
通过心脏超声心动图检查证实：受试者主动脉瓣钙化合并重度关闭不完全，主动脉窦部宽度增加。LVEF为54%。当前期已经入住本院心胸外科。通过食道超声心动图检查可见：瓣叶关闭存在裂隙、大量反流、三叶式主动脉瓣。左冠开口距离瓣环1.48cm，右冠开口距离瓣环1.67cm。
初步诊断为：心功能分级III级，主动脉瓣重度关闭不全，高血压，下肢动脉、颈动脉、冠脉粥样硬化，慢阻肺。
1.2方法
结合2014年出台的AHA-ACC相关治疗指南，确定受试者符合TA-TAVI术适应症。
（1）患者围术期护理配合
受试者以全麻接受手术，通过食道放入心脏超声探头。有效穿刺右侧锁骨下静脉，待其成功之后沿着钢丝放入规格为7F的可撕性开鞘。沿着鞘管放入规格为5F临时起搏电导线抵达右心室心尖部。积极调节电极适当位置，测量心室起搏阈值1mA,R波感知为2mV。受试者起搏感知功能较好，有效连接电极和脉冲发生器后移除撕开鞘，固定妥善电极。实施全层皮肤缝合后予以加压包扎。调节输出电流10mA，起搏频率70bpm，感知2mV。其中偶见起搏心律。对受试者的右股动脉加以穿刺后，放入规格为6F动脉鞘。沿着该鞘管放入规格为6F的猪尾造影导管和泥鳅导丝，直至抵达主动脉窦为止。依照泥鳅导丝，在此之后实施主动脉造影。
在受试者接受手术过程中，院内护理人员应当全面观察其生命体征改变详情和心电图资料。在实施造影检查时，突然发现患者心电图起搏心律完全消失，存在完全自主心率。频次为65次/min。经过测定，可发现病患起搏和感知功能不佳。结合具体影像以及TEE判定确定为临时起搏器电极导线穿孔，后对受试者实施左侧胸小切口之后，及时暴露心尖。可发现电极于右心室心尖位置发生穿孔在右心室外膜位置缝合至另外一根起搏导线。导线会通过切口予以引出，固定在皮肤之上。其后体外起搏器完全连接，进行起搏处理。通过X检查缓缓退出已经发生穿孔的临时起搏线，后予以心肌补片缝合。术后患者不存在协助渗血现象。且心率、血压相对稳定。
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在DSA引导之下，通过经心尖放入规格为27号Je-Valve生物瓣置入器。直至进入升主动脉。利用定位键，有效释放。同时进入到患者的主动脉瓣窦之中，瓣膜于定位键指引之下进入至主动脉瓣环平面内。
主动脉瓣支架释放阶段具体为：护理人员于释放支架的过程之中应当听从医生的口令。在开展此项操作时，受试者血压降低大约为15mmHg。此后实施快速起搏，护理人员把起搏器频率应调节至160-200次/min，感知2mV，输出电流10mA。完成支架释放之后，待医生说“停”。护理人员把临时起搏器频次调节至70次/min。血压就此上升到正常范畴。瓣膜成功释放。通过TEE以及主动脉造影检查，受试者主动脉瓣没有发现显著返流现象。
（2）手术后相关护理
第一、有效消毒受试者穿刺部位，查看是否存在血肿以及渗血等不良现象。保证敷料干燥，防止渗血而引发起搏器导线滑落现象发生。
第二、有效查看起搏器当前工作状态情况，保证起搏器和电极导线有效连接，同时也要查看电池电量。
第三、有效查看受试者电解质指标改变详情，确保内环境稳定。
第四、查看受试者自主心律恢复详情以及起搏器依赖详情。
第五、移除临时起搏器相关护理：
护理人员把临时起搏器的频率逐步调慢。直至受试者出现安全的自主心率为止。倘若其自主心率良好，血压状态稳定，不存在缓慢心率以及停博之现象，可以有效关闭起搏器。后观察24-48h，同时实施动态心电图复查。注意察看患者是否存在慢性心房颤动、窦性心动过缓等不良现象。当利用动态心动图评估安全之后，可移除电极导线，同时继续开展心电监护，时间为12h，并做好伤口护理工作。
2.结果
护理人员针对于电极穿孔后心电图识别。更改为心外膜起搏之后对于其起搏器实现熟练操作，术中实现良好配合。可令主动脉瓣支架安全植入，术后注意心率以及心律改变，积极调整了起搏器参数。其避免了重度缓慢性心律失常现象发生。
3.讨论
临时起搏器电极穿孔为一类比较罕见的并发症，其发生率大约为1%左右。电极通常会穿透右心室游离壁或者心尖之后进入到心包腔之中。这种情况的发生和操作不当存在关联性。另外也和受试者年龄偏高、心肌菲薄或者炎症性肌纤维化有关。
起搏功能以及起搏感知异常为发生起搏器电极穿孔的重要因素。当发生此类状况之后，受试者通常会存在胸痛和膈肌跳跳等等不良症状。如果情况严重，还会同时合并血气胸、肺栓塞，甚至于猝死现象
对患者实施TA-TAVI手术过程中，由于其需要接受全麻。所以说，病患所发生的诸如膈肌跳等等不良症状发生隐匿，进而无法及时识别。可见，院内护理人员在对受试者开展护理过程中应当有效查看心电图和透视过程中起搏电极导线具体部位，查看心律以及心率的改变详情和起搏效果，记录好起搏工作参数。一旦发生起搏器电极穿孔、头端位置更改的不良现象，必须马上提醒医生。
参考文献：
[1]不能低估起搏电极导线心肌穿孔的危害[J]. 郭继鸿. 临床心血管病杂志. 2008(08)
[2]Incidence, Management, and Outcomes of Cardiac Tamponade During Transcatheter Aortic Valve Implantation[J] . Ahmed Rezq,Sandeep Basavarajaiah,Azeem Latib,Kensuke Takagi,Tasuku Hasegawa,Filippo Figini,Micaela Cioni,Annalisa Franco,Matteo Montorfano,Alaide Chieffo,Francesco Maisano,Nicola Corvaja,Ottavio Alfieri,Antonio Colombo. JACC: Cardiovascular Interventions . 2012 (12)
论文作者:范令霞
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年9期
论文发表时间:2020/1/16
标签：起搏器论文; 电极论文; 主动脉论文; 受试论文; 心电图论文; 发生论文; 导线论文; 《世界复合医学》2019年9期论文;