孙平 马晓蓉(通讯作者)
（江苏省扬州市苏北人民医院眼科 225001）
【摘要】准分子激光原位角膜磨镶术(1aser in situ keratomileus，LASIK)是矫治近视的常用术式，效果好，安全稳定，适用范围广，已成为近视激光手术的首选。对眼内影响较小，引起眼底黄斑出血更是罕见，现将一例在外院手术，术后发现眼底黄斑出血来我院就诊，病例整理报告如下。
【关键词】 准分子激光原位角膜磨镶术 眼底 黄斑 出血
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）39-0264-02
1 病例
患者,女,23岁,2013年8月7日因“左眼视物变形一周”来我院就诊。患者自述于2013年3月于某地方医院行LASIK术,术前双眼验光R：-6.00DS=1.0；L：-6.50DS=1.0,术后视力R：1.2, L：1.2。警察，从事工作与计算机有关。7月，因办案需要，连续加班二十余天，渐觉视力下降明显,右眼视物变形，视物模糊。查双眼视力：R：0.8, L：0.05；裂隙灯检查，双眼结膜无充血，角膜清亮，角膜瓣平整无皱褶，瓣周未见上皮植入，房水闪辉（-），直接检眼镜下：左眼黄斑区见一片状暗红色出血，直径约1PD大小。FFA:左眼黄斑区可见片状出血，遮蔽背景荧光，见新生血管。初步诊断：左眼中心性渗出性视网膜炎。治疗方案：左眼注射雷珠单抗，卵磷脂洛合碘，弥可保；同时给予扩血管，维生素等全身综合治疗。每月复查，1月后视力：R：0.8, L：0.5。2月后复查视力：R：0.8, L：0.7。
2 讨论
准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis,LASIK) 是目前治疗近视常用且效果明显的一种治疗方法,得到越来越多近视患者的青睐[1]。但术后并发症也是值得关注的。近视 眼 最多的并发症是黄斑出血，可达4.5%,20-30岁及60岁以上为两个好发年龄。我们手术对象主要是25岁左右的年轻人，是黄斑出血的好发年龄。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近视眼黄斑出血分单纯型和血管新生型，前者占62%，后者占32%。此例患者是血管新生型黄斑出血。
高度近视眼黄斑CNV的产生及与漆裂纹有关，其发病机制为高度近视眼眼轴增长，形成后巩膜葡萄肿，与漆裂纹有关，漆裂纹形成即意味着其所在部位脉络膜循环障碍，这必然伴随缺血、缺氧以及血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的高表达，使得漆裂纹周围脉络膜毛细血管内皮细胞增殖移行，形成脉络膜新生血管。近年来，ＶＥＧＦ抑制剂成为新型抗新生血管生成靶向治疗药物在临床治疗黄斑病变取得了很好的疗效。它主要通过拮抗作用抑制新生血管生成、降低血管通透性、调控血－视网膜屏障通透性，从而达到促进视网膜内渗液吸收和改善黄斑水肿的目的[2]。目前，用于治疗黄斑水肿的ＶＥＧＦ抑制剂主要有ｐｅｇａｐｔａｎｉｂ（Ｍａｃｕｇｅｎ)[3]、ｂｅｖａｃｉｚｕｍａｂ（Ａｖａｓｔｉｎ，贝伐单抗)［4］和ｒａｎｉｂｉｚｕｍａｂ（Ｌｕｃｅｎｔｉｓ，雷珠单抗)［5]。雷珠单抗作为第二代人源化的抗ＶＥＧＦ 重组鼠单克隆抗体片段（ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｈｕｍａｎｉｚｅｄａｎｔｉｇｅｎ－ｂｉｎｄｉｎｇ ｆｒａｇｍｅｎｔ，ｒｈｕＦａｂ），分子量较小，能较好地穿透视网膜，玻璃体内的生物利用度可达50％～60％，是被美国ＦＤＡ批准用于眼病治疗的唯一抗ＶＥＧＦ 药物，其整体有效性、安全性和经玻璃体腔注射的给药方式已在治疗ＡＭＤ的大量研究中得到证实[5]，其对人ＶＥＧＦ－Ａ的所有亚型都具有特异性和亲和力，主要作用机制为结合ＶＥＧＦ后，阻止血管渗漏和新生血管的形成，从而抑制黄斑病变的形成。目前Ｌｕｃｅｎｔｉｓ经玻璃体腔内注射，治疗黄斑病变已在一些国家和地区获得批准，其整体安全性也已被大量研究所证实，是目前治疗黄斑病变是重要药物。Ｌｕｃｅｎｔｉｓ 联合视网膜光凝治疗黄斑水肿可使两者的优点得到加强，是一种更有效的治疗手段，且具有操作简单、效果明显、并发症少等优势，是临床治疗黄斑病变较为有效的措施。
由于手术人群多为中高度近视患者，某些患者术前即存在眼底病变，可能加大LASIK的手术风险并影响手术效果悼[6]。其原因在于LASIK手术过程中负压吸引造成的瞬间高压吸引，可使巩膜壁折叠、受牵拉而影响临近的玻璃体、视网膜，从而加重原有视网膜病变[10]。近年来偶见术后黄斑出血的报道，多发生于术后1.5～6.0个月，且均发生于中、高度近视眼；中、高度近视眼的视网膜本身存在出血倾向，故LASIK术后黄斑出血是否与手术有必然联系目前尚不明确，不能排除LASIK 术中负压吸引导致高度近视眼液化玻璃体对附着较紧密的黄斑部的牵拉；术眼眼压的骤变对血管通透性的影响；准分子激光发射时连续的脉冲震荡对视网膜的损伤等因素的作用。LASIK术通过改变角膜曲率达到矫正近视的目的，对于眼屈光系统来说，是建立了一种新的屈光机制。当术后为远视状态，使视网膜的牵引力发生改变。因此，对有黄斑出血危险的患者，可能由于这种牵引力的改变促使了黄斑出血的发生。
由此，LASIK手术只是矫治近视的手术，不是病因治疗，不能根治近视，由于近视引起的眼轴变长和近视眼已有的眼底改变并不能得到改善，因此，LASIK术前对全部患者进行散瞳后三面镜详细检查眼底是十分必要的，对发现眼底视网膜变性及时予治疗，必要时改变手术方式；此外，对于中、高度近视患者,术前除排除一切易患因素外，术后屈光状态应欠矫，符合自然的屈光机制，避免黄斑出血的发生。
参考文献
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[5] Yan Xiaoli, high myopia after laser in situ keratomileusis macular hemorrhage after a case of [J] of the Department of Ophthalmology magazine 2001,37, (5) 324
[6] 俞晓艺，林碧娟．高度近视眼底病变对LASIK手术疗效的影响[J]．眼科研究。2008，26(12)：939-942．
论文作者:孙平,马晓蓉
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-10
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