邓建宁1，2 黄磊1，2 李志强1 蓝智1 梁茂裕1 李兆伟1 何广杰1 黎彦君1
1.广西艾滋病临床治疗中心艾滋病外科 广西南宁 530023
2.中国人民解放军解放军第三O二医院感染性疾病诊疗与研究中心 北京 100039
【摘要】目的：观察HIV感染患者应用腹腔镜手术和开腹直肠癌全系膜切除术治疗的效果，分析治疗安全性。方法：选择本院2012年10月～2015年10月收治的直肠癌HIV感染患者72例，依照手术方式，分为腹腔镜组和开腹组，每组36例，分别给予腹腔镜手术治疗和开腹全系膜切除术治疗，观察手术相关指标情况，记录术后并发症，对比手术前后免疫功能情况。结果：术前，两组患者IgA、IgM、IgG、CD4、CD8、CD56差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，腹腔镜组患者手术时间、IgG、IgA、IgM、CD4、CD8高于开腹组，术中出血量、切口长度、术后肛门排气时间、留置导尿管时间、住院时间、并发症发生率均低于开腹组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但CD56无显著差异，不存在统计学意义（P＞0.05）。结论：直肠癌HIV感染患者治疗时，腹腔镜手术的效果及安全性均优于开腹全系膜切除术，且对患者免疫功能影响比较小，防止患者免疫功能因手术治疗崩溃，延长患者生存时间。
【关键词】腹腔镜手术；开腹直肠癌全系膜切除术；HIV感染；安全性
Comparative study on the efficacy of laparoscopic surgery and open surgery for rectal cancer in patients with HIV infection
[Abstract] Objective: To observe the therapeutic effect of laparoscopic surgery and open surgery for rectal cancer in patients with HIV infection.Methods: in our hospital from October 2012 to October 2015 were rectal cancer and HIV infection in patients with 72 cases, according to surgical approach, divided into laparoscopic group and laparotomy group, 36 cases in each group, were treated with laparoscopic surgery and laparotomy total mesorectal excision treatment, observation index operation situation, record the postoperative complications, immune function comparison operation before and after.Results: before the operation, the two groups had no statistical significance in patients with IgA, IgM, IgG, CD4, CD8, CD56 difference (P > 0.05); after surgery, laparoscopic group of patients with operation time, IgG, IgA, IgM, CD4, CD8 higher than the laparotomy group, intraoperative blood loss, length of incision, postoperative anal exhaust time and the indwelling catheter time, hospitalization time, complication rate was lower than the laparotomy group, the difference was statistically significant (P < 0.05); but there was no significant difference in CD56, there was no statistical significance (P > 0.05).Conclusion: the treatment of rectal cancer patients with HIV infection, efficacy and safety of laparoscopic surgery was better than laparotomy total mesorectal excision, and the effect on immune function in patients with relatively small, to prevent the immune function of the patients for surgical treatment of collapse, prolong the survival time of the patients.
[Key words] laparoscopic surgery; open surgery; HIV infection; safety
直肠癌属于临床常见的恶性肿瘤，多采用直肠癌根治术治疗，治疗效果比较好，可延长患者远期生存率，但直肠癌患者感染人类免疫缺陷病毒（HIV）后，由于机体免疫功能比较差，选择治疗方法时应十分慎重，采用的治疗策略不仅要具有良好的效果及安全性，同时还应尽量减少对机体免疫功能的影响，降低病死率，改善患者预后[1]。本研究以本院接收的直肠癌HIV感染患者为研究对象，对比腹腔镜手术与开腹全系膜切除术的疗效及安全性，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院2012年10月～2015年10月收治的直肠癌HIV感染患者72例，男38例，女34例；年龄44～68岁，平均（53.4±3.2）岁；肿瘤位置：上段直肠21例，中段直肠23例，下段直肠28例；Dukes分期：A期14例，B其27例，C期31例；HIV感染途径：静脉注射毒品感染2例，异性接触感染70例。纳入标准：（1）符合直肠癌及HIV感染诊断标准；（2）直肠癌经手术病理检查证实；（3）均为原发性直肠癌，单一病灶，未发生转移；（4）排除伴有其他恶性肿瘤、不具备手术适应症、急诊手术患者。依照手术方式，分为腹腔镜组和开腹组，每组36例，两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
两组患者入院后均接受抗HIV治疗，于恰当时机给予患者手术治疗。
腹腔镜组患者采用腹腔镜手术治疗，手术方法如下：患者取截石位，脚部略高，头部略低。以15mmHg作为气腹压力，切口位置为脐部，作小切口，将10mm Trocar置入，作为观察孔；将12mm Trocar置入右下腹部，作为主操作孔；将2个5mm Trocar分别置入左右两边锁骨中线平脐点位置处，右边为辅助操作孔，左边为次辅助操作孔。乙状结肠系膜分离时，先在右侧操作，再进行左侧，直至肠系膜血管根部完全游离后，血管利用钛夹夹闭。沿着直肠，锐性分离固有筋膜、盆壁筋膜间隙，直肠癌为中低位时，分离过尾骨尖，将提肛肌显露出来，而为高位时，病灶远端直肠系膜5cm以上位置处为分离终点。直肠前腹膜折返切开后，分离沿着Denonvilliers筋膜间隙进行，男性患者为直肠前壁和精囊腺，女性患者为直肠生殖膈平面。分离侧韧带过程中，后方标志选择为腹下神经，充分暴露后，将远端直肠系膜切除。分离直肠前壁与侧壁时，操作可交替开展，直肠系膜与系膜周围脂肪结缔组织完全被游离后，分离完成。利用超声刀进行所有的分离工作，切除肿瘤后，进行吻合操作，利用线性切割吻合器在与肿瘤下缘距离2～5cm处切断肠管，肠段在左下腹部小切口出取出后，乙状结肠在与肿瘤上缘距离10～15cm处切断。吻合器钉座置入近端结肠中，缝合采取荷包式。回纳肠段，气腹重新建立，在腹腔镜下，低位吻合直肠。
开腹组采用开腹直肠癌全系膜切除术治疗，手术方法如下：进行乙状结肠系膜分离操作，先分离左侧，再分离右侧，汇合后，直肠后壁与骶前间隙部位开始分离，依据肿块位置确定具体的分离达到位置。分离直肠前壁与侧壁的操作等同于腹腔镜手术，利用荷包关闭器、吻合器吻合肠段。
1.3观察指标
观察两组患者手术相关指标，包含手术时间、术中出血量、切口长度、术后肛门排气时间、留置导尿管时间、住院时间。术后，观察并发症发生情况。分别于治疗前、治疗后检测患者的免疫功能，指标包含免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG，免疫细胞（CD）4、CD8、CD56。
1.4统计学分析
采用SPSS18.0统计分析，平均数±标准差（±s）表示计量资料，利用t检验，数（n）和率（%）表示计数资料，利用检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。
2结果
2.1手术相关指标比较
腹腔镜组患者手术时间高于开腹组，术中出血量、切口长度、术后肛门排气时间、留置导尿管时间及住院时间均低于开腹组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
3讨论
目前，直肠癌HIV患者治疗方法的研究文献并不多见，国外学者近年来研究表明，在HIV阳性患者中，开始提高直肠癌的发生率，给予患者高效抗逆转录病毒方法治疗后，其生存率可明显改善，远期生存率提升[2]。临床上，治疗直肠癌的方法比较多，如靶向药物治疗、化疗、手术等，均具有一定的治疗效果，而直肠癌患者伴有HIV感染后，如采用靶向药物治疗，由于并不明确药物对HIV感染的影响，限制其应用，而采用化疗治疗时，化疗药物可导致患者免疫力降低，增加患者免疫系统崩溃的风险，甚至危及患者生命，也不适合在临床治疗中使用[3]。
随着腹腔镜技术水平的提升，临床开始采用腹腔镜全系膜切除术治疗直肠癌HIV感染患者，与传统开腹全系膜切除术治疗方式相比，腹腔镜手术更能准确的判断间隙及选择入路，局部视野在腹腔镜作用下放大，可有效识别神经，避免神经损伤，分离时采用超声刀，能够更为完整的解剖切除，降低手术风险，减少术后并发症[4-6]。在本研究中，腹腔镜组的手术效果明显优于开腹组，且患者术后并发症发生率低于开腹组，具有良好的临床疗效。但受到HIV感染的影响，患者免疫功能比较差，如手术对免疫功能的影响比较大，术后极易发生腹腔出血、感染等并发症，降低手术安全性，甚至导致患者发生免疫系统崩溃，严重降低其生活质量[7-8]。由本研究结果可知，手术方式治疗直肠癌HIV感染患者会在一定程度上降低患者的免疫功能，但与开腹手术相比，腹腔镜手术的降低幅度比较小，这说明，腹腔镜手术对患者免疫功能的影响比较小，降低了术后并发症的发生风险，安全性相对比较高。鉴于直肠癌HIV感染患者的特殊性，采用手术方式治疗期间，应对患者的症状体征、血常规、免疫功能指标、HIV病毒载量等密切观察，于恰当时机开展手术治疗，以提升手术效果，减轻手术风险，避免患者免疫功能系统崩溃，降低术后并发症发生率，促使患者术后良好恢复，改善预后情况[9-10]。
综上所述，直肠癌HIV感染患者采用全系膜切除术治疗时，腹腔镜手术的效果及安全性优于开腹手术，尽管手术时间较长，但可减少术中出血量，降低术后并发症发生，且对患者免疫系统功能影响比较小，促使患者术后尽早恢复，缩短住院时间，提高患者的生活质量。
参考文献:
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作者简介：邓建宁（1972.5-），男，籍贯：广西玉林，本科，研究方向：HIV/AIDS合并外科疾病临床诊疗及微创技术临床应用研究。
基金项目：国家自然科学基金资助项目（81772185）；南宁市科技攻关计划（NO.21043145）
项目名称：淋巴滤泡中不同CXCR5+CD8+T细胞群（Tfc细胞和CD8+Tregs ）在HIV储存库形成、清除和体液免疫紊乱中的作用的研究
论文作者:邓建宁1，2,黄磊1，2,李志强1,蓝智1,梁茂裕1
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月上第11期
论文发表时间:2018/9/25
标签：患者论文; 直肠癌论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 直肠论文; 免疫论文; 《医师在线》2018年6月上第11期论文;