（浙江大学医学院附属第一医院药剂科 浙江 杭州 310000）
【摘要】 目的：对我院静脉配置抗肿瘤药物溶媒选择不合理的医嘱进行分析，为临床安全、有效、合理用药提供参考。方法：从我院计算机信息系统中调取2015年6月至12月住院患者抗肿瘤药物溶媒选择错误发生率高的医嘱，对发生错误的原因进行分析。 结果：通过对静脉配置中心常见抗肿瘤药物溶媒选择错误的医嘱进行分析，为医生和药师在抗肿瘤药物的应用上提供依据。结论：我院静脉配置中心的抗肿瘤药物中，溶媒选择不合理还是存在一定比例，临床药师应充分发挥其专业技能，增加用药安全性。
【关键词】 抗肿瘤药物；静脉配置；不合理医嘱；溶媒选择
【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）20-0384-02
近年来，肿瘤发病率呈现上升速度快、人群年轻化的趋势，因此抗肿瘤药物的使用频率也随之提高。尤其是一些新的抗肿瘤药物的产生，虽然为临床提供了更多有效途径，但同时部分药物的不合理应用，也大大限制了药物的疗效。此外，抗肿瘤药物大都具有严重的不良反应，一旦应用不当，可能给患者造成更加严重的后果。现笔者对2015年6月到2015年12月本院静脉药物配置中心中溶媒使用不当的抗肿瘤药物医嘱进行总结。
1.资料与方法
本院自主研发的审方系统，可以将医嘱审核过程中，审方药师认为不合理的医嘱进行保留，这样不合理医嘱就不会进入下一个调配环节。通过对2015年6月到12月的抗肿瘤药物不合理医嘱分析发现，抗肿瘤药物不合理医嘱主要表现为溶媒选择不当、用法用量错误、配伍禁忌、医嘱重复等等。其中溶媒选择错误在所有不合理医嘱中所占比例最高。出现的原因主要表现在：一些主治医师在针对实际病情，进行临床用药中，往往只注意治疗药物，而忽视了对于载体的选择，以及主药和溶媒的配伍相容性、药物自身的理化性质和药物代谢动力学特征[1]。所以本文着重对错误率比较大的溶媒选择问题进行归纳分析，以期对临床有所借鉴。
2.常见抗肿瘤药物不合理用药分析
静脉输注的抗肿瘤药物都要以一定的溶媒为载体，溶媒的选择不但关系到药物的理化性质，而且关乎药物的疗效。溶媒选择不合理，会使药物发生变色、浑浊、结晶、沉淀等理化反应，这些改变会引起输液反应，甚至会威胁患者的生命安全。此外，抗肿瘤药物普遍具有严重的不良反应。溶媒选择不合理也可能会加强药物的不良反应。因此，溶媒选择正确与否直接影响到药物临床应用的安全与疗效。以下是我院静脉配置中心出现频率比较高的抗肿瘤药物溶媒选择不合理的医嘱。
2.1卡铂用0.9%氯化钠做溶媒
卡铂注射液在实际应用中多以葡萄糖作为溶媒，以氯化钠做溶媒，虽然没有明显外观上的改变，但实际会影响药物的性质。杜春双[2]等研究了卡铂注射液在溶液中的稳定性，结果显示，用0.9%氯化钠做溶媒，卡铂的含量是会有明显降低的。原因是卡铂在水溶液中不稳定，易发生降解，降解产物二水二胺合铂，是顺铂的前体，如果用0.9%氯化钠注射液稀释，溶媒中氯离子会与二水二氨合铂发生化学反应转化为顺铂，从而降低疗效。
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2.2 盐酸吡柔比星用0.9%氯化钠做溶媒
盐酸吡柔比星注射液的说明书推荐溶媒为0.5%的葡萄糖或注射用水，其他溶媒可能因为pH值的原因影响效价或者产生浑浊。故盐酸吡柔比星是不宜用0.9%氯化钠做溶媒的。而对于说明书中推荐的溶媒0.5%的葡萄糖和注射用水，杨蕾[3]等研究了吡柔比星在说明书推荐溶媒中的稳定性。研究结果显示，10小时内，吡柔比星在0.5%葡萄糖中的稳定性远远大于注射用水中。而且临床应用中吡柔比星的用法多为静脉滴注或静脉推注，选择0.5%的葡萄糖在渗透压上也优于注射用水。故临床应用中，盐酸吡柔比星宜用0.5%的葡萄糖做溶媒。
2.3 吉西他滨用500mL0.9%氯化钠做溶媒
吉西他滨说明书的推荐静脉滴注时间为30分钟，故选用100mL的氯化钠做溶媒较为适宜。因为如果选用500mL的氯化钠作为溶媒，滴注时间延长会使吉西他滨骨髓抑制的副作用明显增大。沈文贞[4]等研究了吉西他滨滴注时间延长对骨髓抑制的影响。其研究结果显示，常规组(滴注时间为30min)和对照组(滴注时间＞30min)，分别观察其用药后骨髓抑制的情况。结果显示常规组其骨髓抑制的发生率为53.3%，而对照组骨髓抑制的发生率为76.7%。故在静脉配置的过程中，吉西他滨应尽量选择100mL的氯化钠作为溶媒。
2.4 依托泊苷200mg（2支）用500mL0.9%氯化钠做溶媒
依托泊苷说明书中指出0.9%氯化钠中依托泊苷的浓度不应超过0.25mg/mL。而临床工作中，审方药师经常发现200mg（2支）依托泊苷溶解于500mL氯化钠中静滴的医嘱。此医嘱中依托泊苷的浓度为0.4mg/mL，远远超过了依托泊苷说明书中的规定浓度范围。而在静脉配置中心的实际工作中也发现，将200mg依托泊苷溶于500mL盐水中，会有部分依托泊苷难以溶解，故此类医嘱应加大溶媒用量，否则不但影响药物疗效，如若药物晶体进入血管，还可能造成血管堵塞，产生更严重的后果。
2.5 紫杉醇脂质体用0.9%氯化钠做溶媒
脂质体是物理不稳定体系，对溶液的pH值有着较高的要求。在贮存过程中可能产生聚集、絮凝、药物渗漏、包封率下降等过程。在NaCl溶液中，脂质体膜材磷脂易发生氧化和水解，氧化导致不饱和脂肪链断裂，生成多种过氧化物，水解则生成溶血卵磷脂和脂肪酸。磷脂的不稳定也会导致脂质双分子层膜的不稳定，从而引起药物泄露，包封率下降，影响药物疗效。故为了确保药物疗效，紫杉醇脂质体应用葡萄糖作为稀释溶媒。
2.6 奥沙利铂用0.9%氯化钠溶液做溶媒
奥沙利铂是一类高效、广谱、低毒性的第三代铂类抗肿瘤药。因其使用安全，不良反应低，并且可以很好地联合其他抗肿瘤药物，目前已被广泛地应用与临床。奥沙利铂注射液的说明书中指出奥沙利铂与氯化钠溶液存在配伍禁忌，故奥沙利铂是不能用氯化钠溶液来做溶媒的。临床应用中建议使用葡萄糖做溶媒。
3.总结与讨论
抗肿瘤药物在临床应用中往往已经有成熟的化疗方案，医生对剂量、用法等都会有专业的判断，但由于缺乏对药物理化性质的认识，而容易导致抗肿瘤药物的溶媒选择错误。尤其是现阶段临床化疗药物种类繁多，新药层出不穷，也会给医生在药物溶媒的选择上造成一定的困难。因此，临床药师应该充分运用其专业药学知识，对医生开具的医嘱进行审核并通过及时与医生沟通建议，修改不合理用药的医嘱。通过与临床医生、护士沟通，与临床医护人员建立起共同探讨合理用药的良好关系，从而有效地进行临床用药干预。
【参考文献】
[1]夏如冰，戴丹，李振伟.静脉用药调配中心抗肿瘤药物不合理医嘱分析[J].中国当代医药，2014，，21（36）:96-100.
[2]杜春双，陈琛，宋晓坤等.卡铂注射液的含量测定及其临床使用稳定性研究[J].中国药房，2011，22（5）：442-444.
[3]杨蕾，黄红兵，陈倩超等.盐酸吡柔比星在不同注射液中的稳定性考察[J].今日药学，2009，19（6）：33-35.
[4]沈文贞，胡小春，杨柳娜.吉西他滨滴注时间延长对骨髓抑制的影响[J].中国实用护理杂志，2011，27（z2）:19-19.
论文作者:梅彦红
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第20期
论文发表时间:2016/7/29
标签：溶媒论文; 药物论文; 医嘱论文; 氯化钠论文; 抗肿瘤论文; 静脉论文; 不合理论文; 《医药前沿》2016年7月第20期论文;