解放军208医院神经外科
【摘 要】目的：探讨脊柱脊髓先天性疾病的外科护理。方法：抽选我院2016年1月至2017年12月收治的37例脊柱脊髓先天性疾病患者作为研究对象，总结临床常规护理、术前护理、术后护理及出院关照对患者预后的作用。结果：有效、规范的临床护理对于脊柱脊髓先天性疾病患者的治疗康复至关重要，具有一定的推广价值。
【关键词】脊柱脊髓先天性疾病；外科护理
中枢系统的先天性畸形发生率很高，其中64％为神经管与椎管闭合的发育异常[1]。脊柱裂最多见，还有脊膜膨出脊膜脊髓膨出、脊髓分裂症、脊髓空洞症等，可发生于颈、胸、腰、骶各节段，但以腰骶段最多见。
1.一般资料
我院2016年1月至2017年12月收治的37例脊柱脊髓先天性疾病患者，其中男性患者20例，女性患者17例，年龄区间为8～20岁，平均年龄（17.5±0.23）岁。
2.临床表现
因先天因素导致椎板闭合不全，同时存在脊膜、脊髓、神经向椎板缺损处膨出。65％以上的患者与先天性脑积水并存[2]。
2.1局部包块
背部中线颈、胸或腰骶部可见一囊性肿物，大小不等，呈圆形或椭圆形，发生破溃时可有脑脊液流出，表面呈肉芽状或合并感染。
2.2神经受损表现
单纯脊膜膨出1／3有神经功能缺失，脊髓脊膜膨出并有脊髓末端发育畸形变性形成脊髓空洞者，症状多较重，出现不同程度的下肢瘫痪、畸形及大小便失禁。
2.3颅内压增高症状
当脊膜膨出与脊髓脊膜膨出合并脑积水时，可见颅内压增高症状，如小儿头围增大、落日征、视力障碍、头痛头晕及恶心、呕吐等症状。
2.4脊髓分裂症
是一脊髓双干或脊髓纵裂为特征的畸形，分为两类：一类为双半侧脊髓位于各自独立的硬脊膜管内，中间有一个硬脊膜包绕的骨与软骨分隔。另一类是双半侧脊髓位于同一硬脊膜管内，由纤维组织中隔分开。此病极少见，可无症状。但部分病人有脊髓栓系综合征类似表现：下肢感觉、运动障碍，疼痛和大小便功能障碍。
2.5脊髓栓系综合征
为异常的圆锥低位，伴有终丝增粗、变短，蛛网膜囊肿或硬脊膜脂肪瘤等。
2.6脊髓空洞症
由于先天肿瘤或脊柱外伤后的影响，脊髓形成管状囊腔。发病缓慢，常发生于颈段及上胸段中央管附近，腰段以下较少见。
3.护理评估
3.1评估患者一般情况：评估患者饮食、睡眠、营养状况、生活自理能力、既往史、家族史、过敏史、个人史。
3.2评估患者起病先天畸形的部位、程度以及首发症状、病程长短、有无合并症。
3.3评估患者运动、感觉障碍及括约肌功能障碍的部位、程度，了解疾病对神经功能的影响。
3.4了解相关辅助检查
3.4.1 X线：显示骨性畸形的部位、大小。
3.4.2 CT与MRI：显示脊柱裂、脊髓、神经的畸形、局部粘连的情况、脊髓空洞及其伸展范围的大小。
4.主要护理问题
4.1焦虑。
4.2疼痛。
4.3睡眠型态改变。
4.4有外伤的危险。
4.5压力性尿失禁。
4.6大便失禁。
4.7低效性呼吸型态。
4.8营养缺乏：低于机体需要量。
4.9有皮肤完整性受损的危险。
4.10体温过高。
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5.护理措施
5.1手术前的护理
5.1.1注意病情的观察：及时发现病情变化及时报告、妥善处理。
5.1.2心理护理：加强与患者的沟通，了解其心理需求，耐心解答患者提出的问题，并向其讲解所患疾病相关知识，向患者提供本病成功病例的相关信息，以减轻患者紧张、恐惧心理，增强手术治疗疾病的信心。
5.1.3满足患者基本生活需要，对肢体活动障碍者给予帮助。
5.1.4认真倾听患者主诉，对于患者出现不适症状时，及时报告医生给予相应的治疗和护理措施，以减轻症状及不适。
5.1.5加强营养：告诉病人不偏食，多食用水果蔬菜，增加肉、蛋、奶的食用，并保证充足的水分，以保证排便通畅及增加机体的抵抗力，适应手术。
5.1.6做好基础护理工作，防止合并症的发生。
卧床病人1～2小时翻身、叩背一次防止发生压疮及坠积性肺炎。
卧床病人每日冲洗会阴部1～2次，尿失禁和尿潴留患者给予保留导尿管，保留导尿管的病人每日消毒尿道口并更换尿袋，保证每日饮水量2000～2500ml／d，减少泌尿系感染和结石的发生[3]。
加强肢体主动和被动锻炼：护士指导协助进行关节的屈伸和肌肉的收张运动，2次／日，每次30分钟，防止肌肉萎缩加重和关节僵直。
5.1.7做好手术前准备工作：根据手术要求做好皮肤及用物准备；指导患者练习床上排便和床上肢体活动、轴位翻身的方法；遵医嘱完成抗生素皮肤试验及手术前备血工作。
5.1.8病人于手术前一天晚10点禁食，12点禁水，防止麻醉插管时呕吐、窒息。
5.1.9术前晚沐浴后及早睡觉，如有入睡困难，可以口服镇静药，以保证较好的身体状况。
5.1.10手术晨，洗漱完毕，排空大小便，摘下首饰、手表、假牙等，更换清洁病服。
5.2手术后护理
5.2.1因手术需要切开或切除椎板势必造成脊柱稳定性差，故手术后患者需要卧硬板床，要保持床单位清洁、平整、干燥。麻醉清醒前应取枕平卧，头偏向一侧，防止分泌物、呕吐物误吸而引起窒息。枕下减压及脊髓空洞分流手术麻醉清醒后采取平卧或侧卧位，腰骶段脊髓栓系松解及硬脊膜膨出修补术后采取俯或侧卧位并应抬高床位20°～30°，必要时给予沙袋压迫伤口，防止脑脊液漏的发生。
5.2.2按全麻手术准备吸引器、吸痰用物、吸氧装置及监护仪器等。
5.2.3与手术室护士和麻醉师认真交接患者手术中的情况；出室生命体征指标；手术切口敷料包扎及有无渗血渗液；各种管道是否通畅及皮肤受压情况。
5.2.4遵医嘱观察患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压情况，尤其要密切观察四肢肌力、肌张力及感觉情况。合并脑积水者要观察有无颅内压增高症状，床旁需要准备脑室穿刺引流物品。
5.2.5枕下减压手术后的患者床旁备好气管切开包、气管插管等急救物品，注意密切观察患者呼吸的频率、节律及呼吸肌的运动状态，护士协助患者摆好最有效的呼吸姿势，必要时监测血氧指标了解患者的呼吸功能，根据血气分析情况调节氧疗的浓度、流量。
5.2.6对术后的病人翻身时要头、颈、肩在同一水平线“轴式”翻身法，两人动作协调，以防脊髓再损伤[4]。一般需1～2小时翻身一次并按摩受压部位，防止压疮的发生。
5.2.7注意观察病人排泄情况，有无大小便失禁或便秘、尿潴留，若出现时应及时对症处理。5.2.8仔细观察术后伤口情况，若发现渗液、渗血过多，通知医生换药。
5.2.9患者术后常因活动量及进食量减少、神经功能受损引起胃肠功能紊乱、弛缓性胃肠麻痹而出现腹胀，严重时可行胃肠减压或肛管排气。
5.3出院指导
5.3.1保持伤口清洁干燥，如果伤口有红、肿、热、痛或渗液，说明有感染迹象及时到医院处理。
5.3.2如果发现肢体活动障碍加重、感觉障碍加重或原有症状加重，必须到医院来检查、治疗，以免延误病情。
5.3.3严格遵医嘱服药，不可随意减量、漏服、停服。
5.3.4遵医嘱定期复查（3个月）。复查时带好检查结果及其他客观资料。
6.讨论
先天性脊柱脊髓损伤是临床常见病，严重的高位脊髓损伤病死率极高，后期的截瘫治愈率低。因此该病的预防、早期诊治及护理极为重要，特别是部分病人可能并无脊髓损伤，在转送和急诊检查过程中由于搬运或护理操作不当并发脊髓损伤和死亡也时有发生，故应特别引起重视。本文总结了我院2016年1月至2017年12月收治的脊柱、脊髓损伤中资料较完整的37例患者，均采取全程干预、综合协调、规范科学的方法进行临床护理，无一例发生继发性脊髓损伤，保证了患者的治疗和康复。
参考文献：
[1]张艳丽.浅谈脊柱脊髓损伤的急救与护理[J].现代养生，2014，（10）：138.
[2]王金林.脊柱脊髓损伤的现场急救与护理探讨[J].医药前沿，2014，（22）：78-79.
[3]崔志强，修波，孙振兴.显微手术治疗脂肪瘤型脊髓栓系统综合征的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2011，27（11）.
[4]王晓英.浅谈脊柱脊椎损伤患者的临床护理[J].医药，2016，（7）：84.
论文作者:魏红杰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/9/26
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