刘应福 吴福燚（广西来宾市中医医院脊柱、骨病科 546100）
【摘要】目的 探讨半椎体减压加四维植骨在治疗腰椎椎爆裂性骨折伴不完全性瘫痪的临床疗效。方法 回顾性分析自2008年12月—2012年02月半椎体减压加四维植骨在治疗腰椎椎体爆裂性骨折伴不完全性瘫痪患者36例，术后以影像学观察伤椎椎管减压效果及植骨融合情况，测量伤椎Cobb 角及椎管矢状径；末次随访时按ASIA评分标准进行分级评定神经功能恢复情况。结果 36例减压均较彻底；术后6个月所有植骨均融合。末次随访伤椎Cobb 角减小、椎管矢状径增大与术前比较差异均有统计学意义（P <0.01）；神经功能按ASIA标准：术前11例“D”均恢复至正常“E”；术前18例“C”恢复至“E”15例，恢复至“D”2例，无变化1例；术前7例“B”恢复至“E”4例，恢复至“D”2例，恢复至“C”0例，无变化仍为“B”1例，其中5例不同程度的肛周、括约肌功能障碍2例恢复正常，1例好转，2无变化。好转率94.4%，症愈率83.3%。结论 半椎体减压加四维植骨在治疗腰椎椎体爆裂性骨折伴不完全性瘫痪的临床疗效满意，值得推广应用。
【关键词】 胸腰椎爆裂骨折 不完全性瘫痪 前路 植骨融合
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0026-02
在胸腰椎椎体爆裂性骨折可导致不完全性瘫痪，脊髓神经受压大多来自硬脊膜前方。适用于此的前路减压植骨融合术式，重点是切除向后移位的骨碎块及椎间盘碎片以充分减压。在治疗中我们发现，相对于伤椎全切或次全切，1/2椎体切除加四维植骨，不仅可充分减压，还可提供良好的骨性接触及刚性支持，消除或减少前柱骨缺损。我们自2008年12月—2012年02月采取半椎体减压加四维植骨术式治疗36例单一胸腰椎椎体爆裂性骨折伴不完全性瘫痪患者，临床疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男22例，女14例；年龄21～52 岁，平均31.3 岁。致伤原因：交通伤9例，重物压砸伤11例，坠落伤16例。骨折平面T102例，T111例，T123例，L113例，L27例，L33例，L47例，按Denis分型[1]A型11例，B型21例，C型4例,影像依据X线片、CT及MRI。神经功能按ASIA标准进行分级：不完全性损害“D”11例，不完全性损害“C”18例，不完全性损害“B”7例，其中5例有不同程度的肛周、括约肌功能障碍。受伤至手术时间6h～8d。术前伤椎Cobb 角为（14.2 ± 2.7）°，椎管矢状径为（8.7 ± 4.2）mm。
1.2 手术方式
全部患者采用插管全麻醉。取侧卧位，根据术前CT所示椎管占位情况选择左侧或右侧腹膜后入路。（1）胸椎骨折患者取病椎上一椎相应的肋骨作斜形切口，剥离肋骨骨膜，并剪除肋骨，从胸膜脏层外分离进入到伤椎，必要时切断肋膈脚显露，结扎伤椎及上下相应椎体的节段血管，充分暴露伤椎及上下椎体, 按预计切除伤椎骨质范围切除伤椎相邻椎间盘及终板，减少渗血，然后自伤椎前中1/3处到两侧椎弓根基底处横截面呈 “▌”凿除椎体骨质（可根据髂骨块大小扩大切除范围），予以硬脊膜前方充分减压；于同侧凿取相应长度的髂骨块，修整合适后植于骨槽中，松质骨面尽量贴紧椎体松质骨，使用切除骨碎块做间隙填充；适当加压，坚强内固定（本组均使用钉板系统）。（2）腰椎骨折取病椎上一椎体的左侧横突旁开5cm起向髂前上嵴与耻骨联合之间中点处做斜形切口，切开腹内外斜肌，将腹膜后组织推向对侧，剥离腰大肌向后方牵开，必要时予切断肋膈脚，结扎伤椎及上下相应椎体的节段血管，充分暴露伤椎及上下椎体,余步骤同胸椎操作。术后处理：常规使用抗生素5-7d，促进骨质生长治疗，指导适当功能锻炼，卧床1周后可带腰围或支具坐起及下床活动。
1.3 疗效观察
术后1周内复查X线片及CT，与术前对比观察伤椎的复位情况及椎管减压效果，末次随访时按ASIA评分标准进行分级评定观察神经功能恢复情况，复查X线片及CT，测量伤椎Cobb 角及椎管矢状径，观察椎体高度维持以及植骨融合情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0 统计软件进行分析。数据以“均数± 标准差”表示，组间比较采用t 检验，P 值< 0.05 为有统计学意义。
2 结果
本组手术均顺利完成，无术中、术后并发症，术后切口均Ⅰ期愈合。36例均获随访，随访时间10～30个月，平均14.3个月。术后1 周复查X 线片和CT示，36例减压均较彻底；术后6个月所有植骨均融合，植骨块位置良好；至末次随访，2例病例内固定螺钉有轻微松动移位，未见断裂现象；伤椎Cobb 角为（8.6 ± 3.3）°，椎管矢状径为（17.6 ± 5.6）mm，与术前比较差异均有统计学意义（P <0.01）；末次随访按ASIA评分标准进行分级：术前11例“D”均恢复至正常“E”；术前18例“C”恢复至“E”15例，恢复至“D”2例，无变化1例；术前7例“B”恢复至“E”4例，恢复至“D”2例，恢复至“C”0例，无变化仍为“B”1例，其中5例不同程度的肛周、括约肌功能障碍2例恢复正常，1例好转，2无变化。好转率94.4%，症愈率（恢复至正常“E”）83.3%。
3 讨论
3.1诊断、治疗方案、术式对病例选择的影响
不伴有神经功能障碍的胸腰椎爆裂性骨折患者的治疗选择存在争议。尽管保守治疗对于胸腰椎爆裂性骨折神经系统功能正常患者可获得较好的临床结果，但是表现出随着时间延长，畸形进行性加重以及椎体逐渐塌陷[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Denis指出，如果未合并神经功能的缺失的爆裂骨折出现机械性不稳定，如不进行手术固定则具有潜在的神经功能障碍的风险[5]。出现机械性不稳定性可由后纵韧带断裂、椎板骨折等来判断[6]。
对于脊髓神经完全性损伤，仅当至少两天的系列检查后才能定论。尽管完全性损伤的病人减压后不可能恢复神经功能[7]，但手术固定可能有利于促进截瘫病人的转运和康复。此外，源于不稳定的疼痛可能严重困扰非手术病人。因为缺乏明确显示一种治疗方法明显优于另一种方法的研究，应根据适宜的情况采取前路手术或（和）后路手术[8]。
伴随不完全神经功能障碍（脊髓或马尾级）的病人是前路减压的理想人选。在一项研究中，随访的X线平片检查显示了残余椎管占位在后路减压时平均为25.9％，而前路手术则少于1％[9]。研究显示前路减压的神经功能改善率要优于后路和后外侧减压（88％比64％的改善率）[10]。前路减压病人的正常直肠和膀胱控制的恢复比后路减压出现的更频繁（69％比33％）。即使在骨折后长期受压的病例，前路减压在神经功能上可以得到一定程度的改善[11]。而胸腰椎骨折的后路减压单纯通过椎板切除并不提供任何实质性的神经减压[12]。
3.2 手术技巧及心得
在以往传统手术方案中都是将伤椎尽可能的清除掉，然后再植骨，对于患者而言，骨量丢失过多，术后由于压应力过度集中于钉板系统和植骨块上，老年患者及患有原发或继发性骨质疏松的患者，出现了钉板系统及植骨块松脱，滑移，甚至不愈合。我们所做的半椎体减压，目的就是要尽可能多的保留下伤椎的骨质。同时所植的髂骨块前侧及对侧均能紧贴伤椎保留的两个骨面，加上上下椎骨面的接触，就形成四维植骨融合的模式，让植骨块与原伤椎在骨性愈合后能够形成有效的一个整体，对于恢复脊柱的稳定性更为有利，提供更好的骨性接触及刚性支持促进植骨融合。
对于伤椎上下椎间盘的切除，需保证移植骨血供，但是过多切除终板甚至切至椎体松质骨，易导致骨质塌陷。因此，技巧仍在于半椎体切除，减少伤椎骨质的切除，尽量不波及前柱骨质；自然，按预计切除伤椎骨质范围来切除伤椎相邻椎间盘及软骨终板，不会损及前柱椎间盘及终板，由此可提供更好的骨性接触及刚性支持。
对于髂骨块的移植位置，从生物力学角度讲，支撑物应该放在尽可能靠近椎体前方[13]。最理想的应该沿终板为中心，以确保平均的压缩载荷分布。而对于半椎体切除的本组病例，髂骨块的移植位置就相对靠后。是否有髂骨块后突压迫脊髓神经的风险？我们在髂骨块放置后，用骨膜剥离子确定移植骨与硬膜囊前方有足够的空间，调整髂骨块放置确保移植骨后缘内陷距椎体后缘线大于3mm。是否影响压缩载荷分布？我们的体会是：半椎体切除，在保证充分减压的前提下，刻意减少伤椎骨质的切除，尽量不波及前柱骨质，从生物力学角度，配合钉板系统，即可分享上下椎和移植骨之间的压缩载荷。相比于全椎切除后植骨块或使用钛笼后由2柱减少为一柱，半椎体切除相当于重建前中柱。本组病例末次随访均未见移植骨移位，即使2例内固定松动病例亦如此。
参考文献
[1] Denis F, Armstrong GW, Searls K, et al. Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit: A comparison between operative and non-operative treatment [J].Cl in Orthop Relat Res, 1984,189(10): 142-149.
[2] Hu R, Mustard CA, Burns C. Epidemiology of incident spinal fracture in a complete population [J]. Spine 1996;21:492–9.
[4] Mumford J, Weinstein JN, Spratt KF, Goel VK. Thoracolumbar burst fractures: the clinical efficacy and outcome of nonoperative management [J]. Spine 1993;18:955-70.
[5] Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries [J].Spine 1983;8:817–31.
[6] Heary RF, Salas S, Bono CM, Kumar S. Complication Avoidance: Thoracolumbar and Lumbar Burst Fractures [J].Neurosurg Clin N Am. 2006 Jul;17(3):377-88, viii.
[7] Benzel EC, Larson SJ. Functional recovery after decompressive operation for thoracic and lumbar spine fractures [J]. Neurosurgery 1986;19:772–8.
[8] John S. Kirkpatrick, Thoracolumbar Fracture Management: Anterior Approach [J]. J Am Acad Orthop Surg November 2004 ; 12:424-435.
[9] Bradford DS, McBride GG. Surgical management of thoracolumbar spine fractures with incomplete neurologic deficits [J]. Clin Orthop 1987;218:201–16.
[10] Gertzbein SD. Scoliosis Research Society: multicen-ter spine fracture study [J]. Spine 1992;17:528–40.
[11] Belanger TA, Roh JS, Hanks SE, et al. Ossification of the posterior longitudinal ligament: results of anterior cervical decompression and arthrodesis in sixty-one North American patients [J]. J Bone Joint Surg Am 2005;87:610–5.
[12] McCulloch PT, France J, Jones DL, et al. Helical computer tomography alone compared with plain radiographs with adjunct computed tomography to evaluate the cervical spine after high-energy trauma [J]. J Bone Joint Surg Am 2005;87:2388–94.
[13] Bojescul JA, Polly DW Jr, Kuklo TR, et al. Backfill for iliac-crest donor sites: a prospective, randomized study of coralline hydroxyapatite [J]. Am J Orthop 2005;34:377–82.
论文作者:刘应福,吴福燚
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
标签：椎体论文; 完全性论文; 髂骨论文; 椎管论文; 腰椎论文; 前路论文; 术后论文; 《中外健康文摘》2013年第35期供稿论文;