河南省安阳市第三人民医院 455000
【摘 要】目的：通过分析21例改良后的腹腔镜辅助阴式子宫全切术的病例，探讨腹腔镜辅助改良阴式子宫全切术的适应证、手术方法及临床疗效。方法：回顾性分析2012.2月-2014.5月期间我院21例行改良后的腹腔镜辅助阴式子宫全切术治疗患者的临床资料。结果：本组21例患者均完成腹腔镜下改良阴式子宫全切术，手术均获成功，无中转开腹病例。腹腔镜辅助改良阴式子宫全切术是一种较传统阴式子宫全切术更容易操作，手术时间更短，出血少，手术适应症更广泛的术式，值得在基层医院推广。本组21例患者术后体温最高均未超过38.5℃，无输尿管及膀胱损伤及手术并发症。手术平均时间140 min，镜下手术平均时间60 min，阴道手术平均时间80 min。术中平均出血120 ml。术后肛门排气时间10~36 h，平均23 h。术后至出院时间4-5d，平均4.5 d。所有患者腹部戳口均甲期愈合，无感染、液化等并发症。术后1-2个月复查盆腔B超，无盆腔积液、盆腔包块等，均无阴道残端出血及愈合不良，恢复好。结论：腹腔镜下改良阴式子宫全切术是一种比较简便的手术方式，较传统的腹腔镜辅助阴式子宫全切术大大的缩短了手术时间，降低了手术难度，扩大了非脱垂子宫阴式全切术的适应症范围，使很多子宫较大的患者也可以通过微创方式手术，是治疗子宫良性疾病的一种理想手术。
【关键词】腹腔镜；子宫全切术；阴道式；改良
传统阴式子宫切除术是妇产科最常用的微创手术方法，以前多用于子宫脱垂伴或不伴阴道前后壁脱垂患者，对于不脱垂的子宫行阴式切除有一定难度。随着腹腔镜手术技术的发展，腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）避免了阴式子宫切除术可能发生的残端出血、腹腔内血肿等并发症，但传统阴式子宫切除术阴道操作困难，我们采用改良后的腹腔镜辅助阴式子宫切除术，使手术时间较传统腹腔镜辅助阴式手术大大缩短，减少出血，也减少了输尿管、膀胱、直肠等周围脏器损伤，并且使阴道操作难度大大下降，扩大了阴式子宫切除术的适应症。我院妇科于2012.2月-2014.5月在电视腹腔镜下行腹腔镜下改良阴式子宫全切术21例，平均手术时间比传统的阴式手术缩短，术后并发症也少，患者恢复快，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料：本组21例患者均在全麻下行腹腔镜辅助改良阴式子宫全切术。年龄33~59岁，平均45.1岁；其中子宫肌瘤15例，宫颈CIN二级和功能性子宫出血各1例，子宫腺肌病4例；有妇科手术史10例，其中6例为2次剖宫产史；妇科检查子宫正常大小2例，增大如妊娠6~8周12例，8~12周5例，12周以上2例。所有患者术前均行B超、宫颈细胞学涂片和（或）子宫内膜病理检查等检查，排除恶性病变。
1.2方法：采用美国史塞克公司生产的电视腹腔镜系统及器械。所有患者均采用全身麻醉。术前置导尿管，患者取膀胱截石位。术中进行心电监护、血氧、气道内压监测，放简易举宫器。脐轮下缘10 mm切口，进气腹针，气腹压力维持在13 mm Hg，完成气腹后，于脐部插入10 mm套管，置入腹腔镜，于左右下腹部插入10 mm及5 mm套管。使用双极电凝、电切，镜下处理圆韧带、附件，打开阔韧带前后叶及膀胱反折腹膜。有盆腔手术史或盆腔炎病史者，如盆腔有粘连则先分离粘连，双极电凝凝切双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部及系膜，剪开膀胱腹膜返折，如切除一侧附件则凝断该侧漏斗韧带，剪开阔韧带后叶、分离宫旁组织，转阴道手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆子宫动脉及以下操作均经阴道完成。改良阴道操作：子宫主、骶韧带以电刀垂直宫颈切开，断端电凝止血，不缝合。于宫颈峡部处钳夹、切断子宫动脉，逢扎后，上推子宫动脉断端过阔韧带无血管区，7号丝线再次结扎。钳夹、切断双侧输卵管峡部、输卵管细膜、卵巢固有韧带（宫角），经阴道取出子宫。如子宫较大，则先采用正中切开或分碎法将子宫取出。将阴道前、后壁、前后腹膜以2个半荷包缝合，输卵管、圆韧带（宫角组织）等断端缝合于阴道残端两侧。阴道操作完成后重建气腹，腹腔镜下检查、冲洗盆腔，盆腔留置甲硝唑250 ml，必要时经套管穿刺孔置腹腔引流管。术后给予抗生素3-5d，术后第1天拔尿管，第2天恢复正常饮食。
2结果
本组21例患者均完成腹腔镜下阴式子宫全切术，手术顺利，无中转开腹。所有患者术后体温最高均未超过38.5℃，无输尿管及膀胱、直肠等周围脏器损伤及手术并发症。手术平均时间140 min，镜下手术平均时间60 min，阴道手术平均时间80 min。术中平均出血120 ml。术后肛门排气时间10~36 h，平均23 h。术后至出院时间4-5d，平均4.5 d。所有患者腹部穿刺切口均甲期愈合，无感染、液化等并发症。术后1-2个月复查，盆腔B超无异常，无盆腔积液、盆腔包块等，均无阴道残端出血及愈合不良，恢复好。
3讨论
传统阴式子宫切除术术野小，且须在盆腔无粘连，附件无异常情况下进行，易损伤邻近器官，因此其应用受到限制。腹腔镜辅助手术可在腹腔镜直视下检查腹盆腔脏器，排除恶性病变，完成粘连分离、附件肿瘤的处理，克服了传统阴式手术不能同时处理腹腔内病变，术野小，易损伤邻近器官等缺点，使经阴道子宫切除术的指征放宽，手术难度减小[1]。改良后的阴式手术，1.子宫主韧带、骶骨韧带均为电刀切开，不缝扎；2.子宫动脉断端上推过阔韧带无血管区，断端再次结扎。3.阴道残端缝合采用阴道前、后壁及盆腔前后腹膜4层2个半荷包缝合，并将宫角残端分别缝合于阴道左右残端。本组54例LAVH手术，电视腹腔镜可根据盆腔情况，对子宫大小、形态、病变性质进行评估，决定手术方式，使阴式手术的难度大大降低，扩大了阴式手术指征，弥补了单纯阴式子宫切除术的不足。本组54例患者均完成腹腔镜下阴式子宫全切术，无中转开腹。
改良后的腹腔镜辅助阴式子宫全切术，改变了以往处理子宫动脉的方法，将子宫动脉断端通过阔韧带无血管区直接上推，然后再用7号丝线结扎，保证了只结扎血管，结扎牢固，减少了出血的可能。主、骶韧带电刀切开，不缝合，使术野开阔，同时充分剪开膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜，有利于阴式手术操作。阴道壁采用2个半荷包缝合，使阴道壁缝合变得简单。
综上所述，腹腔镜辅助改良阴式子宫全切术安全性高，时间短，创伤小，恢复快，并发症少，弥补了阴式全子宫和腹腔镜全子宫切除术的不足，既可探查腹盆腔情况，排除恶性病变，处理腹腔内合并病变，松解盆腔粘连，又可于阴道手术后检查手术质量，排除腹腔出血，冲洗腹腔，减少术后病发症发生率[3]，适用于各种良性病变的全子宫切除术，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]李玉玲，解梅林，邹君.改良阴式子宫切除术临床效果分析[J].中华妇产科杂志，2003，38（9）：571-572.
[2]徐丽娟.超声在腹腔镜子宫切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2002，7（2）：10.
[3]肖红新，汪洁萍，任冉.腹腔镜下四种子宫切除术的比较[J].中国微创外科杂志，2005，5（3）：184-186.
论文作者:王文霞
论文发表刊物:《航空军医》2015年10期
论文发表时间:2015/12/22
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