延边大学附属医院 吉林延吉 133000
患者男，45岁，以车祸伤后胸部、腹部疼痛1天，于2015年10月7日下午由下级医院急诊转入我院治疗。问诊知患者于昨日15时许被摩托车压伤致胸、腹部外伤，当时意识不清，不能回忆受伤经过，因此不能确定外伤的具体部位。在当地医院对症观察治疗后因持续性加重的腹痛转来我院，自带胸、腹部CT（7日晨）阅片可见：双侧气胸，双肺下叶挫裂伤，左侧少量胸水，大量腹水，膀胱未见充盈，散在部分肠管积气。体温38.4℃，脉搏85次/分，呼吸25次/分，血压90/56mmHg。以“腹部外伤、腹膜炎、胸部外伤”为诊断收入ICU病房，病程中未解大便，尿量少呈浓茶色。查体：患者平卧位，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小如常，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，耳鼻无畸形，无异常分泌物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧已行胸腔闭式引流，扣诊过清音，右侧胸壁可触及握雪感，双肺下叶可问及湿啰音。心音未闻及异常。四肢活动自如，脊柱呈正常生理弯曲。各种生理反射存在，未引出病理反射。腹平坦，左下腹可见腹穿点，未见胃肠型及蠕动波，无明显腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，双侧腰部髂腰肌部位压痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+），未闻及肠鸣音。胸、腹部CT：双肺纹理清晰，下叶可见条状致密影，双侧气胸，左侧胸腔内可见引流管影，右侧引流管位于皮下。脾脏及胰腺尾部边缘模糊，膀胱未见充盈，可见大量高密度腹水，左侧腹腔可见高密度团块影，腹腔未见游离气体影。实质性脏器未见明显异常，空腔脏器未见明显扩张。请胸外科及泌尿外科会诊处理右侧气胸及行膀胱灌注试验排除膀胱破裂。初步诊断：腹腔积液，腹膜炎，腹部闭合性损伤，胸部外伤，双侧气胸，双肺下叶挫裂伤，右侧胸壁皮下气肿，双侧胸腔积液。因大量血性腹水急诊开腹探查见：腹腔内有血性液体约1600ml，肝、脾、胰腺、胃、小肠未见损伤，升结肠及横结肠右半部广泛挫伤，系膜破裂，有活动性出血，予结扎止血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆十二指肠球部及周围系膜组织未见异常，因患者术前查体有双侧腰部髂腰肌部位压痛，故Cattell法切开游离升结肠侧腹膜，探查见后腹腔内血肿，沿右侧腰大肌外侧缘自上而下灰白色感染坏死灶，继续向上游离后腹膜发现十二指肠降部后壁有0.5cm破裂口，肠壁水肿、外翻，周围组织成灰白色状。术中行十二指肠降部破裂修补、胃部分切除（BⅡ式吻合）、十二指肠内置管减压术、空肠置管减压术、腹腔冲洗引流术。术后第3天起右膈下、右肝下及左膈下、左盆腔引流管引流液逐渐减少，至第5天无液体引出；术后第5天起十二指肠减压管引流量减少至第7天无液体引出。术后第8天自空肠营养管予温盐水滴注观察无异常后，第9天起予肠内营养液500ml空肠管内滴注，第10天拔出十二指肠减压管，逐渐过度到肠内营养；第11天起逐渐拔出余引流管无恙并过渡到半流食后治愈出院。
体会与讨论：十二指肠位于腹腔深处，约位于L1~3水平，球部与升部位腹膜内，降部与水平部位腹膜后，在腹部外伤中损伤的几率很小，约占整个腹部创伤的1.16%，多见于降部和水平部[1]。由于十二指肠破裂缺乏特征性诊断表现，同时伴腹腔脏器合并伤常掩盖其症状使损伤的漏诊率、死亡率和并发症的发生率都很高，有报道称初次手术探查十二指肠破裂的漏诊率达 18.75％，且伤后24h以内手术者死亡率为5~11%，超过24h者死亡率为40~50%[2]。因此开腹后应尽快探查、止血后在进一步详细检查，对于患者有明确上腹部或背部近胰十二指肠位置外伤高度怀疑十二指肠损伤而术中探查亦未发现十二指肠周围有胆汁、肠液流出、系膜无捻发音时，为防止遗漏应行Kocher或Cattell切口充分暴露十二指肠降部、水平部加以探查。确定十二指肠破裂后，选择正确合理的术式是患者预后的关键。十二指肠破裂的手术方式主要有：①十二指肠破裂口单纯修补术，适用于伤后10h以内、破裂口小、边缘较整齐、局部组织水肿不明显的患者，必要时作Kocher切口，游离十二指肠，或切断Trietz韧带以降低缝合处张力；②十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术，适用于十二指肠破裂口缺损较大，但局部水肿又不严重，单纯修补有困难，强行修补有肠腔狭窄或再破裂可能的患者；③十二指肠憩室化手术，修补十二指肠破裂处，切除远端胃后行毕Ⅱ式吻合，此术式适用于病情危重或破裂处及腹腔污染较严重的患者；④胰十二指肠切除术，适用于十二指肠和胰头部广泛组织损伤，或同时合并胆道、胰腺损伤的严重患者[3]，根据损伤控制外科理念，该术式复杂，手术耗时较长，术后并发症发生率和死亡率均高。本例因大量血性腹水、腹膜炎，手术指征明确而行开腹探查术，探查腹腔内除升结肠及横结肠右半部广泛挫伤，系膜破裂，有活动性出血，无其他严重损伤，也因查体时发现双侧腰部髂腰肌部位压痛，继而怀疑腹膜后损伤十二指肠破裂处行修补，因伤后至手术的时间较长（约24小时）、腹腔内广泛组织挫伤、后腹腔血肿及部分组织坏死，为防止破裂口延迟愈合或不愈合行胃部分切除（毕Ⅱ式吻合），旷置十二指肠，使修补好的十二指肠不再接触来自胃内容物，修补远端通过鼻胃管经胃空肠吻合输入袢置入十二指肠破裂修补处减压、空肠置管减压等充分减压引流，均有利于吻合口愈合，有效的避免了术后并发症的发生，也为术后早期肠内营养及胃肠道正常功能、身体机能的恢复做好准备，有效的缩短治疗时间。
总之，早期诊断、早期治疗是十二指肠破裂诊治的关键，而手术方式的选择取决于患者的全身状况、外伤的时间、损伤的部位和程度，以及是否有合并伤。根据损伤控制外科理念简化方案，力争用最简单、最安全的方式收到最好的治疗效果。
参考文献：
[1]陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013；340
[2]汪建平，詹文华.胃肠外科手术学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005；486
[3]李海良，胡铭荣.闭合性十二指肠破裂25例诊治分析[J].中华危重症医学杂志，2015，（6）：186-188
作者简介：于强宗 延边大学附属医院胃肠外科研究生；金恩鸿 通讯作者，延边大学附属医院小儿外科主任、胃肠外科副主任、副主任医师、研究生导师。
论文作者:于强宗,金恩鸿（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：腹腔论文; 损伤论文; 空肠论文; 腹部论文; 外伤论文; 患者论文; 未见论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;