关键词：异基因；造血干细胞移植；脑出血；护理
再生障碍性贫血（aplastic anemia AA）简称再障，是一种可能由于不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合症。目前对再障的治疗包括支持治疗、针对发病机制的治疗（免疫抵制治疗、促造血治疗和造血干细胞治疗）。其中异基因造血干细胞移植(allogenetic-hematopoietic stem cell transplantation，allo—HSCT)是根治再障的最重要的方法[1]。研究显示[2],神经系统并发症是allo—HSCT术后导致病人死亡和影响生存质量的主要因素之一。Koh[3]的结果显示,在allo—HSCT6个月内中枢神经系统并发率为13.5%。在[4]韩利杰的69例allo—HSCT患者中,6个月内中枢神经系统并发症发生率为11.6%,病死率达75%。其中最常见的中枢神经系统并发症是癫痫、颅内感染和颅内出血。因此allo—HSCT术后对中枢神经系统的观察和护理，尤其是对颅内出血患者的观察和护理尤其重要。我科于2018年5月收治一例再生障碍性贫血患者，并行异基因造血干细胞移植。2018年10月24日患者在我科复查住院，住院过程中并发脑出血，经精心治疗和护理，病情控制、稳定并出院，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，男，19岁，于2004年因“皮肤苍白、皮肤淤斑”在外院被诊断为再生障碍性贫血，予环孢素、升白细胞、止血等治疗，效果欠佳，于2005年8月改激素为美卓尔后维持环孢素+激素治疗持续3年，2014年疾病复发后予以输血、止血、环孢素、十一酸睾酮软胶囊治疗。于2018年4月入住我科。入院后查粒系比例减低，红系比例增高，淋巴细胞比例无异常，可见单核细胞，全片见巨核细胞9个，部分小粒空虚，部分小粒饱满，以造血细胞为主，外周血白细胞总数减少，粒细胞比例减低，成熟红细胞未见异常，淋巴细胞比例增高，血小板呈单个分布。意见：增生活跃骨髓象。髂后上棘骨髓涂片：增生尚活跃，G=28.5%,哦3.5%，G/E=2.11/1。粒系比例减低，红系比例减低，淋巴细胞比例增高，可见单核细胞，全片见巨核细胞5个，部分小粒空虚，部分小粒饱满，经造血细胞为主。外周血白细胞总数减少，粒细胞比例减低，成熟红细胞未见异常，淋巴细胞比例增高，血小板呈单个分布。意见：增生尚活跃骨髓象。行环孢素、甲基泼尼松治疗，辅以升白细胞药、止血，改善血小板输注疗效不佳，于2018年5月行异基因造血干细胞移植术（弟供兄，HLA5/10,A+供O+）。于2018年10月24日入我院复查，于11月12日晨诉头痛、眼眶痛及呕吐，无胸闷、心悸，精神差，饮食差，大小便无异常，查体：血压155/93mmHg，神志清楚，贫血貌，全身皮肤未见淤点淤斑，颈软无抵抗，颅神经(一) ，四肢肌力V级。辅助检查：WBC 4.29×109/L，HB 78g/L，PLT 32×109/L，主治医师考虑需排除青光眼，故请眼科会诊，测眼压：右眼压15.0 mmHg，左眼13.8 mmHg，眼压正常，排除青光眼。查头颅CT：可见右侧额叶高密度影，已请神经内科及神经外科会诊，考虑为脑出血，无手术指征，后经予镇痛、止吐等对症治疗，酌情使用甘露醇125ml q12h脱水治疗，酚磺乙胺注射液止血，托烷司琼止呕及对症治疗，PLT 32×109/L 符合血小板输注指征，故予A型血血小板1U输注。经以上治疗后患者诉症状已缓解。
2 护理
2.1 病情观察 严密观察生命体征、神志、大便与尿液的颜色变化，警惕内脏出血及颅内出血征兆，若患者突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐、双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝提示颅内出血，若出现腹痛、呕血提示消化道出血，若出现腰痛、血尿则提示肾脏出血，观察皮肤黏膜的的出血情况，动态监测血小板数量及凝血时间等。一旦发生出血，立即报告医师并积极配合抢救。
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2.2 脱水护理 甘露醇遇冷易结晶，用药前仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡结晶完全溶解后再使用，选择较为粗大的静脉给药，以保证甘露醇快速静脉滴注（一般20%甘露醇250ml在30min内输完），甘露醇为渗透性利尿，常导致水、电解质的丢失，用药期间注意监测和维持水电解质平衡，用药期间观察尿液颜色、尿量，记录24小时出入液量。
2.3 出血的预防及护理 血小板低于50×109/L时减少活动，增加卧床休息时间，防止外伤，如跌倒、碰撞，发热、寒战、神志不清和虚弱时更应注意防护，避免情绪激动；血小板低于20×109/L 时绝对卧床休息，颅内或内脏出血者遵医嘱输入血小析液。
2.4 心理护理 脑出血以后患者表现了极度的恐惧感，经与患者和家属交流，及时了解了患者的需要和心理状况，耐心解答患者提出的问题，并向患者解释出血的原因及避免出血的措施（如避免剧烈活动和创伤），减轻了患者的焦虑和恐惧感。
2.5 运动锻炼护理 脑出血后病人肌力V级，病人病情稳定后指导病人进行渐进性的运动锻炼，包括颈部运动（颈屈曲、颈过伸）、臀部伸展或弯曲、抬高小腿、踝关节背伸和跖屈，每天2组练习，每组10次，每周4天，抗阻力练习包括肱二头肌弯曲、三头肌伸展、深蹲、双膝伸展、小腿弯曲和伸展，每天2组练习，每组10次，每周3天。persoon[5] 和刘树佳[6]的结果均显示，运动可以显著提高患者的心肺功能、肢力和身心功能。
2.6 出院指导
2.6.1饮食指导 出现后宜进食高蛋白、高维生素、清淡易消化食物；注意饮食卫生，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水，注意维持膳食平衡，保证足够营养。
2.6.2用药指导 向患者交待出院后需坚持服用环孢素等药物，用药期间定期监测环孢素浓度，遵医嘱随时调整药物剂量，交待患者出院后一旦出现不良反应及时到医院就诊。
2.6.3预防感染指导 出院后保持室内每天通风，并用消毒液擦拭，避免去人多的公共场所，注意保暖，防止感冒，注意口腔和皮肤护理，勤洗澡，勤更衣，保持大便通畅，每次便后用1：5000高锰酸钾坐浴。
2.6.4 运动锻炼指导 指导病人出院后坚持运动锻炼包括动态运动和抗阻力锻炼。
2.6.5 自我监测指导 指导患者遵医嘱定期到医院复查和进行骨髓检查，复查肝功能、电解质，自我监测有疲乏、感染、发热、腹泻等症状，一旦出现及时就医。
参考文献
[1].郭智，陈惠仁，刘晓东等.低强度预处理联合移植后诱导免疫耐受的单倍体相合Allo-HSCT治疗重型再障性贫血的临床疗效研究[J].中国实验血液学杂志,2016,24(6):1811-1816.
[2]. UCKAN D，CETIN，YIGITKANLI I，et al.Lifethreatening Neurological complications after bone marrow transplantation in children[J].Bone MarrowTransplant,2005,35(1):71-76.
[3].Koh KN，Park M，Kim BE，et a1．Early central nervous system complications'after allogeneit：hematopoietic stem cell Iransplantation.
[4].韩利杰，马利霞，董秀娟，等. 异基因造血干细胞移植的中枢神经系统并发症危险因素分析[J].白血病.淋巴瘤,2012,21(11):671-677.其中死亡的6例病人中，有一例死于脑出血.
[5]. Persoon S,Kersten M J,van der Weiden K,et al.Effects of exercise in patients treated with stem cell transplantation for a hematologic malignancy:a systematic review and meta-nanlysis[J].Cancer Treat rev,2013,39(6):682-690.
[6].刘树佳，韩金金，董霜,等.造血干细胞移植患者运动干预的研究进展[J].护理学杂志,2018,33(15):109-112.
论文作者:蒋冬花1,朱佩珊2
论文发表刊物:《航空军医》2018年20期
论文发表时间:2018/12/3
标签：患者论文; 甘露醇论文; 血小板论文; 脑出血论文; 比例论文; 造血干细胞论文; 骨髓论文; 《航空军医》2018年20期论文;