黑龙江省方正林业局医院 黑龙江哈尔滨 150800
【关键词】继发性甲亢；手术治疗
1 常见的主要种类
弥漫性甲状腺肿伴甲亢症（Graves病，突眼性甲状腺肿等）。
结节性甲状腺肿伴甲亢（Plummer病）。
自主性高功能性甲状腺瘤。
甲状腺炎伴甲亢（也称桥本甲亢）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎，Hashimoto disease）同时有甲状腺功能亢进者。
其中，后三种甲亢因是继发于其他病症，也称之为继发性甲亢。
2 临床表现
代谢增高症状群 甲状腺激素过多引起的一系列代谢增高症状群。能量代谢增快，基础代谢率升高。常有怕热、多汗、皮肤潮红、低热。患者常有心动过速、食亢易饥、体重减轻、疲乏。
交感神经兴奋症状 甲状腺激素分泌过多，可使交感乃至中枢神经系统兴奋性增高，表现为神经过敏、易激动、言语行动匆促、焦虑，严重时可出现忧郁、多虑等精神失常。由于神经肌肉兴合性增高，故手颤阳性，于精细操作时更明显。
甲状腺肿大绝大多数的患者有程度不一的甲状腺肿大，在甲亢中大约10％的患者甲状腺可不肿大，甲状腺肿大分度如下：I度，甲状腺扪诊时可发现肿大，但望诊时不明显；II度，望诊时即可发现肿大；II度，介于II～Ⅳ度之间；Ⅳ度，甲状腺明显肿大，其外界超越胸锁乳突肌外缘。
内分泌性突眼 内分泌性突眼往往和甲亢同时发生，也可在甲亢发生6，J或甲亢已被控制、甲状腺功能已正常甚而减退时出现。原发性甲亢多见。
局限性胫骨前黏液性水肿少数患者出现。
3 甲亢危象
3.1 诱因
①甲亢术前准备不充分；②感染及精神创伤；③术前术中不适当的多次按压、检查；④骤然停药或未及时、积极治疗：⑤甲亢放射性核素治疗后的l～3周中；⑥行其他手术时忽略了甲亢的存在，可在术后1～2天内出现危象。
3.2 临床表现
危象先兆：①发热，但未超过39~C：②心率（110～130）次／分；③食欲缺乏、恶心；④烦躁、多汁。具有其中3项以上表现者即可诊断。
危象：先兆的进一步加重：①发热，且大于39~C：②心率大于140次／分，可伴心律失常、心衰：③大汗淋漓，继而汗闭；④极度烦躁、澹妄、昏迷等：⑤呕吐、腹泻、黄疸。具备以上3项指标可诊断。
4 甲亢外科治疗原则
4.1 外科治疗的指征
甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。抗甲状腺药物常不能根治甲亢，更不能代替手术。除了病情较轻者及伴有其他严重疾患不能耐受手术者外，均可手术治疗，具体指征如下：
①如果应用抗甲状腺药物治疗6个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗。
②停药后复发的患者，包括TRab很高的患者。
③继发性甲亢，首选手术治疗。
④131I治疗效果不显著者或不吸碘甲亢者（即不适合131I治疗）。
⑤甲亢同时还疑有恶变结节的可能者。
⑥顽固性甲亢、难控制甲亢以及巨大甲状腺肿大伴甲亢：于术是这类患者几乎唯一的选择。已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术。要想完全治好心脏症状，然后再行手术的办法，是本末倒置，常导致病情恶化。
至于妊娠妇女，鉴于甲状腺功能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡和妊娠中毒症等，同时妊娠又可能加重甲九。因此，在妊娠早期可以药物辅助治疗，至中期时，即4～6个月时，仍应考虑手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，可以药物控制，待分娩后再行手术治疗。
4.2 术前准备
甲亢患者在基础代谢率高亢的情况下，手术危险性很大。因此，充分而完善的术前准备十分重要。
4.2.1 术前检查
T3、T4和TSH检查：术前应用药物将T3、T4和TSH控制到正常水平才能开始卢戈液准备。
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还应检查血TRab：TRab是判断术后甲亢是否容易复发以及术中保留多少甲状腺的重要参考指标。TRab越高则术后越容易复发，因此，对术前TRab高者，应尽量多切除一些甲状腺。
心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等。
巨大或胸骨后甲状腺肿时，应做颈部x线摄片或CT检奋，以确定气管受压程度以及甲状腺下极的位置。
4.2.2 药物准备
如患者甲状腺功能（血FT4、FT4）高，可用硫氧嘧啶类药物（抗甲亢药物，ATD）将甲状腺功能控制在正常范围。此类药物能阻止碘的有机化过程，使氧化碘不能与酪氨酸结合，有效阻止甲状腺素的合成，但是，由于硫氧嘧啶类药物能反馈性的引起甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，甲功正常后、开始卢戈液准备时需停服硫氧嘧啶类药物。
口服复方碘溶液（卢戈液）的方法：一般是抗甲亢药物和卢戈液同时服用3天，从第4天开始停用抗甲亢药物，仅口服卢戈液即可。卢戈液每日3次，每次10滴，服药时间一般是14～21日，最长不超过4周。碘剂可以抑制甲状腺素释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血．运减少，腺体因此缩小变硬，脆性降低，有利于手术切除甲状腺。
4.2.3 手术时机的选择经卢戈液准备2～4周后，甲亢症状得到控制，脉率稳定在每分钟90次以下，T3、T4在正常范围，腺体缩小变硬后可进行于术。原发性甲亢最好服碘3周或以上；在少数情况下，严重的甲亢不能被药物或碘剂控制，T3、T4很高，经过精心准备（包括围术期使用静脉碘剂和激素等）也可以采用限期或急诊手术治疗，而且手术是此类患者唯一有效的治疗方法。
5 甲亢的术式
甲亢的手术一般采用全麻。尤其是对气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿的患者。
5.1甲状腺双侧大部切除术适用于多数、普通的甲亢患者。手术操作应轻柔、细致，认真对待以下每一步骤：
离胸骨上缘两横指处作切口，横断或分开颈前肌。
充分显露甲状腺腺体。结扎、切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极，以避免损伤喉上神经外支。离断下极血管，然后紧贴气管离断峡部，分别进行两侧腺体的大部切除术。
5.2 一侧全切+一侧大部切除术适用于一侧腺体有结节、或峡部肥厚、或甲状腺巨大、或容易复发的患者。该手术需显露一侧喉返神经，将一侧腺体全切，然后从气管表面将腺体掀起（无须离断峡部，从而避免大量出血，尤其是峡部肥厚者），直至对侧腺体。再行对侧腺体的大部切除术。这样，即使术后仝切侧的结节有癌变，多数患者也无须再手术，此外，即使术后患者甲亢复发需要再手术，也无须对双侧进行手术，从而减少喉返神经损伤的几率。我们进行很多例该术式，效果很好。但对于显露喉返神经和保护甲状旁腺有困难的医师，完成该术式有一定的难度和风险。
5.3 双侧甲状腺全切除术适用于一些难控制甲亢、易复发甲亢、结节很多而无法保留正常腺体的甲亢、复发性甲亢以及合并高度可疑癌结节的患者，这样的患者临床上并不少见。
切除腺体的多少应根据甲状腺大小、甲亢程度、术前TRab值以及甲亢的原因（如：是原发性甲亢还是继发性甲亢，后者可以适当多保留一些甲状腺）而定，通常需切除腺体的80％～90％，每侧残留腺体以如成人拇指术节大小为恰当。
术中要严密止血，对较大血管应分别采取双重结扎，以防滑脱出血。切口应置通畅引流24～48小时，以便及时引流出渗血。
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论文作者:孟祥彪
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/7
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