张莉华（广西柳州市人民医院口腔科 545000）
【摘要】 随着全瓷材料的不断改进，全瓷因其透明度高，与人体的生物相容性好而成为目前固定修复中的高端修复体。而如何提升全瓷修复体在临床上的修复效果，避免修复失败是口腔修复中的一个重点。本文就临床修复中，全瓷修复体试戴后可能出现的问题及其预防方法作一综述。
【关键词】 全瓷修复体；瓷裂；修复体脱落；临床疗效【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)14-05-02
近年来，陶瓷材料因其具有色泽自然、热导率和磨损率与牙体组织接近、稳定引起了口腔修复界的广泛关注。通过多年的实践和探索，陶瓷材料的机械性能在这些年得到了很大程度的改进，即从传统的陶瓷到热压铸玻璃陶瓷过渡到玻璃渗透陶瓷和CAD-CAM技术制作陶瓷。牙科全瓷材料的挠曲强度从几十兆帕提高到了上千兆帕。目前全瓷材料已经广泛应用于全冠、贴面、嵌体、桩核固定桥的制作。然而陶瓷脆性大、抗弯强度低，临床中存在修复体易折裂、牙体预备量大、全瓷桥体跨度受限等问题。一些研究资料表明全瓷冠修复10年成功率为91.6%。其中失败的主要原因依次为瓷裂(发生率为7%)；修复体脱落(2%)；以下对常见问题的原因及处理方法进行分析。
1 瓷崩裂全瓷修复体的色彩与天然牙接近，自然美观，但脆性较大，常温时在静拉伸载荷下，不出现塑性变形阶段，弹性阶段过后立即发生脆性断裂[1]。如设计或制作不当易引起瓷崩裂。瓷裂是全瓷修复失败的主要原因之一[2]。瓷崩裂与瓷层厚度、瓷材料强度、复合结构残余应力的产生及界面粘接情况有重要联系。
1.1 瓷层厚度的影响全瓷修复体由核瓷和修饰瓷两部分组成。研究表明饰面瓷的抗弯强度明显低于核瓷，不同厚度比例的核瓷和饰面瓷对修复体抗弯强度的影响并不明显，但是核瓷厚度比例大的修复体较少出现瓷层分离的现象。全瓷修复体双层瓷的组成宜采用回切法(cut-backtechnique)来控制厚度。在临床应用时，要根据不同的适应症选择适宜强度的全瓷系统。有学者曾测试不同厚度瓷的瓷裂强度，发现从0.4-0.6mm厚瓷层的折裂强度逐渐增强，至1.6mm/时达到最高值，1.6-2.4mm厚瓷抗折裂强度相当。因此应根据病人咬合力大小及牙周健康状况等情况选择适宜瓷厚度。目前提高饰瓷强度以增强双层结构全瓷修复体强度是重要的材料学研究方向。
1.2 瓷层表面处理的影响核瓷内冠与外部涂层材料的结合直接影响到整个修复体的强度，内冠的清洁度和粗糙度对内冠与外部涂层材料的结合至关重要。
不同的内冠材料有不同的处理方法，主要步骤为清洁，酸蚀，去除表面反应层。多数学者认为喷砂能增加核瓷表面的粗糙度[3-5]，有利于两层瓷之间的结合。另外全瓷修复体组织面及表面的处理也可影响到其修复强度。全瓷修复体表面的机械处理方法主要包括：打磨，抛光，上釉。AIbakry M等[3]研究认为上釉并未增加铸瓷材料的强度，而抛光能够明显改善材料强度，喷砂和研磨对修复体强度没有明显影响。这可能是由于抛光产生了高度光洁的表面，抛光过程中在材料表面形成的压缩层也有助于阻止微裂纹的扩展，喷砂、研磨也能在材料表面形成类似的压应力层，而上釉过程中，加热使内部压力释放造成的强度下降与锐裂纹减少对强度的改善相互抵消。
1.3 牙体预备量的影响牙体预备量要保证瓷层有均匀和足够的厚度及强度，不同全瓷修复材料对于全瓷修复体的厚度要求各有不同。部分CAD-CAM系统还可以根据预备量、牙位、牙齿大小来设定内冠的厚度。瓷贴面颈缘一般为0.5-0.6mm的无角肩台。唇面牙体预备量一般为0.7-0.8mm，切端预备量一般为1.0mm[6]。瓷贴面的切端设计一般分为三型。I：开窗型(唇侧磨除接近切缘，其颈缘和切缘处呈浅凹型)；II型：对接型(磨除达到切缘)：III型：包绕型(磨除部分切缘，形成舌向斜面)。
为美观颈部边缘一般预备在龈上。全瓷嵌体或高嵌体的牙尖和合面预备量分别为2mm和1.5mm；狭部宽度至少为1.5mm；咬合面边缘和龈边缘避免形成斜面。全瓷冠修复时后牙合面得预备量一般为1-1.5mm；边缘为直角肩台(内线角圆顿)或深无角肩台，宽度至少为1mm[6]。近年许多研究发现 ，边缘设计不同会对嵌体的使用寿命产生显著的影响。边缘形态差异影响到边缘瓷层的厚度，不同的边缘形态对受力产生的反应亦不相同.制作全瓷固定桥时，连接体的截面积，其最小截面取决于支架所用材料并与桥体材料成正比[10]。制作全瓷固定桥时，基牙的预备要求同一般固定桥，但在连接体处一定要保证足够的面积。同时其龈端也要保证也应有合理的外展隙，这是与金属烤瓷桥的不同之处，需要特别注意。
1.4 全瓷材料的选择临床医生应根据不同的牙齿特点来选择不同的全瓷修复体。常用牙科陶瓷透光性：IPS e.max HT玻璃陶瓷＞IPS Empress玻璃陶瓷玻璃陶瓷＞VITA Mark Ⅱ玻璃陶瓷＞Procera氧化铝陶瓷＞高强度氧化锆陶瓷和氧化铝陶瓷。应根据口内邻牙及预备体口内咬合情况来选择不同的全瓷材料。后牙建议选择氧化锆陶瓷以承受咬合压力。
1.5 残存应力残存应力是电炉冷却到室温时永久保留在材料内部及界面上的应力，其产生与复合结构中热膨胀系数不匹配、玻璃化温度、热传导性能、材料的厚度有关。
2 修复体脱落全瓷修复体的粘结主要使用树脂类粘接剂，可形成化学结合提高修复体整体强度。粘结剂的选择和粘结过程中的操作是影响全瓷修复体固位的关键因素。
2.1 粘结剂的性能和粘结时的表面处理粘结力主要依靠粘结剂封闭固位体，使组织面和牙面间产生机械锁结和化学粘结力，起到阻止修复体移位的作用。全瓷修复体的粘结剂主要有传统水门汀类粘接剂，树脂类粘接剂及树脂增强型玻璃离子。骆小平等[11]在研究不同粘接剂对IPS Empress 2边缘适合性的影响的实验中发现全瓷冠边缘磷酸锌水门汀表层破坏溶解，出现明显缺损，这种粗糙缺损的粘接剂表面易引起菌斑聚集，导致牙周炎和继发龋，最终使全瓷冠修复失败。树脂粘结剂因其良好的色泽，较高的粘结强度，不易溶于口腔环境的特点被广泛应用于全瓷修复中。
树脂粘结材料采用酸蚀-树脂粘结技术，通过高效能的釉质-牙本质粘结系统，可以很大程度上提高粘结效能。根据全瓷材料的组分即是否为硅酸盐类陶瓷，其粘结界面的处理是不同的。
2.1.1 硅酸盐类陶瓷以白榴石二硅酸锂等晶体为增强相的陶瓷，IPS Empress等，其基质中存在大量的长石玻璃相，属于硅酸盐类陶瓷。该类陶瓷经酸蚀后，晶体结构暴露而获得粗糙表面，从而能增大粘接面积，利于形成机械锁结。因此，酸蚀是该类陶瓷粘结的基础。。
2.1.2 非硅酸盐类陶瓷以氧化铝、氧化锆为主要成分的非硅酸盐陶瓷材料，酸蚀剂并不能使陶瓷表面足够粗化表面。对于氧化铝陶瓷可以先在其表面进行改性处理-二氧化锆涂层，通过硅烷偶联剂可使陶瓷和树脂发生化学结合。含有磷酸单体的树脂粘接剂可增强已行喷砂处理的玻璃渗透氧化铝陶瓷的粘结强度。Kern M 等[4]实验证明采用涂布二氧化锆层后用常规Bis-GMA 复合树脂粘结或采用喷砂处理并用含磷酸盐单体的复合树脂粘结均可达到对In-Ceram陶瓷修复体与树脂良好稳定的粘结。喷砂有利于形成粗糙的粘结面。
在粘结过程中要根据材料的不同选择合适的粘接剂，严格按要求操作，保证粘结强度。
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2.2 粘结过程中与粘结后的隔湿在粘结过程中，粘接面的清洁度和湿度影响最后的粘结效果。Lu等[12]实验发现，唾液和滑石粉污染会使剪切强度明显下降。所以在粘结过程中应该避免唾液等杂质的污染，使用橡皮障时一种很好的避免污染的方法。观察表明湿粘结技术对湿润的程度很敏感，酸蚀冲洗后，为了维持胶原网的直立，表面湿润是必要的，但过多的水分会导致粘接剂的亲水基和疏水基的相态分离，树脂-牙本质界面形成泡状或球状结构，这种现象被称为“过湿现象”。同时过于干燥的牙齿表面可降低树脂的粘结强度，牙体表面的再湿润可提高树脂的粘结强度和修复体的抗弯强度。
小结目前的全瓷修复体技术已趋向成熟，但对全瓷修复体的力学性能结构尚缺乏标准试验，其结果受试样的几何形状、试验中应力加载的方向、大小、频率和咬合接触的大小、部位及口内环境模拟等因素的影响。不同实验结果可比性较差。修复体制作每一个环节出现问题都有可能导致最终全瓷修复体的失败。修复体的制作是一个复杂的、系统化的工程，需要医生全面了解患者的需求，结合当前的技术、材料，科学的选择最佳方案并完善处理好在修复过程中每一个可能出现的问题。
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论文作者:张莉华
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第14期供稿
论文发表时间:2015/9/30
标签：强度论文; 陶瓷论文; 材料论文; 树脂论文; 厚度论文; 表面论文; 边缘论文; 《医师在线》2015年7月第14期供稿论文;