（青海省人民医院普外科 青海西宁 810007）
【摘要】胆总管结石传统的手术治疗方法是开腹胆总管取石。在加速康复外科模式下，以内镜和腹腔镜手术为代表的微创外科技术越来越广泛应用于胆总管结石手术中，联合或单一应用腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜等已成为当代治疗胆总管结石的微创理念。
【关键词】外科手术；微创性；胆总管结石
【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）27-0003-02
引言
胆总管结石是我国发病率较高的一种常见的胆道系统疾病，在同期行胆囊切除的患者中，约有3.0%～10.0%患者合并有胆总管结石[1]。胆总管结石的治疗以外科手术为主，传统手术方法为开腹胆囊切除术+T管引流术。近年来，随着以腹腔镜、内镜等微创外科技术的迅速发展及成熟，微创外科治疗已得到广泛认可，与此同时，手术设备器械的发展也令人称赞，机器人手术和3D高清腔镜又带来了全新的视角。本文就胆总管结石手术的微创治疗进展做一综述。
1.胆总管结石的内镜治疗
1.1 内镜下括约肌切开术
内镜下括约肌切开术（EST）由KawaiK于1974年提出，视为当时微创手术的经典代表。临床上仍受到许多情况的限制：如胆管大结石（＞1cm）、胆管高位结石、胆管内结石嵌顿及充满型结石、丧失行为能力而难以配合术者的患者（如偏瘫、痴呆等）、合并心脑血管疾病的患者、毕II式胃肠吻合术的患者等。同时存在出血、穿孔、胆道逆行感染、结石复发、胰腺炎等并发症。
1.2 内镜下乳头球囊扩张术
内镜下乳头球囊扩张术(Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)是由EST演变而来的治疗胆总管结石的另一种方式。EPBD的适应症与EST基本相同，尤其年轻人和儿童。与EST相比，EPBD优点主要是保留了十二指肠乳头的功能，从而能降低远期并发症的发生率；缺点则有取石相对于EST困难、对于直径较大的结石机械碎石效果欠佳、术后胰腺炎发生率高等。有学者认为EPBD治疗胆总管结石只可应用于直径偏小的胆总管结石。目前EPBD尚未有一个安全的操作标准。
1.3 内镜下括约肌小切开联合球囊扩张术
内镜下括约肌小切开联合球囊扩张术(SES+EPBD)与EST和EPBD两种术式相比，具有减少了出血、穿孔、术后胰腺炎发生的发生率，减少了反流性胆管炎的发生和结石复发率。这与郑桂龙，丁海华等研究相符[2]。张男男，李可为等[3]通过临床试验得出SES+EPBD术相关注意点：（1）切开一般不超过缠头皱襞，须沿导丝顺着胆总管走向；（2）气囊需超过胆总管狭窄部位；（3）扩张时间至少1 min，一般1～3min，以充分暴露胆道开口；（4）必要时留置鼻胆管以保证术后胆汁充分引流。
1.4 内镜下逆行胰胆管造影取石术
内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)取石是指在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，逆行性显示胰胆管内结石后取石，其不仅能清晰显示胆管结石的部位、形态、胆管损伤、肿瘤、狭窄等病变，而且可在诊断的同时行治疗性ERCP[4]。葛洋，李伟等[5]认为高龄胆总管结石应用ERCP治疗具有便捷快速、创伤小、取石效率高、术后恢复快等优点。此外，胆总管结石导致急性梗阻性化脓性胆管炎发生时，ERCP取石可尽快解除梗阻的时间，避免了传统开腹胆道探查术需全面评估患者心肺功能、麻醉风险、术前时间长等弊端，挽救了更多的生命。然而ERCP取石会导致术中出血、穿孔、术后感染、术后胰腺炎等短期并发症及逆行性胆管炎、胰腺炎、胆总管结石复发、胆道狭窄、胆道恶变等远期并发症。姚璜，王红玲等[6]通过对近10年的国内外文献行Meta分析得出结论：十二指肠乳头旁憩室、胆总管扩张增粗为ERCP取石后胆道结石复发的危险因素。
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2.胆总管结石的腹腔镜手术治疗
2.1 腹腔镜胆总管探查术
随着微创外科的发展，腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)已成为成熟术式，具有者创伤小、康复快，可一次性完成胆囊切除及胆总管切开取石等优点。LCBDE的适应证与开腹手术基本相同，对于大结石（直径＞10ｍｍ）、胆总管直径＞10ｍｍ、多发（＞4个）、经胆囊管取石失败和位于胆总管近端的患者比较适合腹腔镜胆总管切开取石术[7]。然而，对于胆总管直径较细（0.3～0.8cm）及复杂结石者失败率相对升高。此外，操作难度较高、学习曲线较长等，导致很多医院及医生并未常规开展LCBDE。故应采取个体化的治疗，严格把握适应症，适当延长培训时间，增加手术的安全性。
2.2 LCBDE+内支架引流术
随着腔镜技术的进步，LCBDE＋内支架引流既能够有效减低胆管内压力，又能对胆管起到一定的支撑作用。其适应证如下：（1）肝外胆管直径＞0.5cm，胆总管远端通畅，十二指肠乳头开闭良好（足够内支架通过）；（2）肝内胆管无结石，并确保术中取净结石；（3）排除胆管恶性疾病、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎。
2.3 LCBDE+鼻胆管引流
腹腔镜胆总管探查+鼻胆管引流术的适应证有：胆总管炎症重且需胆道引流减压减黄者、结石取净后合并有乳头开口不够通畅或狭窄者、薄壁胆总管探查后施行一期缝合术者等。与胆总管探查T管引流相比较，鼻胆管引流保留了胆总管解剖完整和正常的生理功能，避免了胆汁长期大量丢失，鼻胆管经人体自然生理腔道途径引流，留置时间短（4～7d），避免了T管的腹壁戳孔且长期带管等。然而在胆道探查术中其并不能完全代替T管引流术。
2.4 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术
自1908年Kehr发明了T管引流来，胆总管切开T管引流是治疗胆总管结石的标准术式。常规留置T管可以防止术后胆汁游积、降低胆道压力、降低胆漏的风险。然而在临床中逐渐发现T管置留引起胆汁丢失，拔除T管时可导致胆汁性腹膜炎，T管长期刺激胆管致胆管壁增生、胆管腔内黏膜溃疡、后期瘢痕性狭窄等。
3.胆总管结石微创治疗新技术
3.1 介入联合胆道镜手术
经皮经肝胆道镜（PTCS）是在经皮经肝造瘘技术基础上发展起来的微创诊治技术。优点是及时解除胆管梗阻症状、局麻下即可反复多次取石。其不足有胆管出血及感染、胆汁漏、胆汁性腹膜炎等并发症。
3.2 多镜联合技术
多镜联合治疗是将各种微创治疗技术的优点综合起来以达更安全、创伤及并发症最少的目的。（1）腹腔镜、十二指肠镜联合方案，可以一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石。（2）有报道，对于无明显胆总管扩张的胆囊结石合并胆总管结石者，腹腔镜胆囊切除术联合ERCP是一种较好的治疗方法，具有对胆管损伤小、可重复操作、术后恢复快等优点，适合于老年体弱或者合并其他基础疾病及不能耐受术中行胆总管切开取石者。（3）另外，胆道镜出现使得能够在直视下观察肝内外胆管无狭窄、肿瘤及结石，可配合胆道镜网篮套取石，降低了残石率及胆道探查术中的副损伤。选择联合微创治疗方案要充分根据病情、技术、麻醉方式等具体情况严格掌握手术适应症，使在临床应用中更安全、可靠。
3.3 机器人手术
4.结语
3D腹腔镜技术的出现、多镜联合以及特殊仪器的革新如超声波剪刀、光学的改进等，目前微创治疗已成为主流。然而，没有任何一种微创治疗是绝对完美的，传统手术是微创技术重要的后盾和保障，必要时仍需果断中转开腹手术治疗，以防止出现严重并发症。微创外科的发展必然是以减少手术并发症、提高疾病治愈率、让更多的患者受益为目标，并逐渐走向成熟。
【参考文献】
[1]陈新桂，黄河，等.腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石患者的临床研究[J].中华肝脏外科手术学电子杂志，2013，2(1)：21-25.
[2]郑桂龙，丁海华，丁志清，等.内镜下乳头小切开联合球囊扩张术治疗胆总管较大结石的临床效果[J].中国普外基础与临床杂志，2017，24(4)：474-477.
[3]张男男，李可为，等.内镜下十二指肠乳头小切开联合气囊扩张术治疗胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志，2017，29(1)：14-17.
[4]金景鹏，张斌，李长锋，等.治疗性经内镜逆行胰胆管造影在高龄人群胆总管结石中的应用[J].临床肝胆病杂志，2012，28(2)：105-107.
[5]葛洋，李伟，等.ERCP治疗高龄胆总管结石的疗效分析[J].现代消化及介入诊疗，2016，21(6)：815-817.
[6]姚璜，王红玲，等.经内镜逆行性胰胆管造影术取石后胆道结石复发的危险因素的Meta分析[J].临床消化病杂志，2017，29（1）：27-32.
[7]李圣平，张峰.胆囊结石合并胆总管结石手术治疗的现状[J].江苏医药，2015，17(3)：166-168.
论文作者:上官朝亮1,杨金煜2
论文发表刊物:《心理医生》2017年27期
论文发表时间:2017/11/23
标签：总管论文; 结石论文; 胆管论文; 胆道论文; 微创论文; 手术论文; 乳头论文; 《心理医生》2017年27期论文;