（陕西省咸阳市第一人民医院神经外科 陕西咸阳 712000）
【摘要】目的：探讨颅脑肿瘤患者术后低钠血症的发病机制、临床特点及治疗。方法：回顾分析我院自2010年5月至2014年5月以来，于我科治疗的115例颅脑肿瘤患者临床资料，依据是否发生低钠血症分为低钠血症组（n=60）与对照组（n=55），观察对比两组术后3d、7d时血清ANP（心房钠尿肽）、BNP（脑钠尿肽）、ADH（抗利尿激素）水平的改变情况，观察对比两组术后3d、7d时血钠、尿钠、血渗透压、尿渗透压、中心静脉压水平的改变情况。结果：低钠血症组术后3d、7d血清ANP、BNP、ADH水平均高于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。低钠血症组、对照组术后7d血清ANP、BNP水平与术后3d血清ANP、BNP水平对比，均有统计学意义（P＜0.05）。低钠血症组术后3d、7d血钠较对照组均降低，尿钠、尿渗透压较对照组均升高，有统计学意义（P＜0.05）。低钠血症组术后3d、7d血渗透压、中心静脉压水平与对照组对比，均无统计学意义（P＞0.05）。低钠血症组、对照组术后7d血钠、尿钠、尿渗透压均较术后3d升高，中心静脉压较术后3d降低，有统计学意义（P＜0.05），血渗透压较术后3d无明显变化（P＞0.05）。结论：颅脑肿瘤患者术后常出现低钠血症，临床表现多为血清ANP、BNP水平异常的CSWS（脑性盐耗综合征）及SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征），通过早期及时诊断、钠出入平衡治疗、去除诱因、对症治疗等，多能取得较好的预后效果。
【关键词】颅脑肿瘤术后；低钠血症；发病机制；临床表现；治疗
【中图分类号】R739.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）01-0051-03
The clinical manifestations and treatment of hyponatremia, pathogenesis of brain tumors after surgery Anbang Wang, Xiaohu Ma
Department of Neurosurgery, The First People's Hospital of Xianyang City, Shaanxi province Xianyang, 712000,China
【Abstract】Objective To investigate the clinical characteristics and treatment of hyponatremia in patients with craniocerebral tumor. Methods Retrospective analysis of our hospital since May 5, 2010 to 2014, in our hospital treatment of 115 cases of patients with brain tumor clinical data according to the occurrence of hyponatremia hyponatremia group (n=60) and control group (n=55), compared two groups of 3D, 7d serum ANP (atrial natriuretic peptide) and BNP (brain natriuretic peptide), ADH (antidiuretic hormone) levels changes observed observed after compared two groups of 3D, 7d blood sodium, urinary sodium, serum osmotic pressure and urine osmotic pressure, central venous pressure level change. Results Hyponatremia group after 3D, 7d, BNP, ADH and serum ANP levels were higher than the control group, was statistically significant (P<0.05). Hyponatremia group and control group 7d after operation, serum ANP, BNP levels and 3D after operation, serum ANP, BNP level comparison, were statistically significant (P<0.05). Hyponatremia after operation in group 3D, 7d were decreased compared with the control group, blood sodium, urinary sodium and osmolarity were higher than those in the control group, was statistically significant (P<0.05). Hyponatremia group after 3D, 7d plasma osmotic pressure and central venous pressure levels compared with the control group, there was no statistical significance (P>0.05). Hyponatremia group and control group after 7d blood sodium, urinary sodium, urine osmotic pressure were increased 3 days after operation, central venous pressure compared with postoperative 3D to reduce, statistical significance (P<0.05), blood osmotic pressure than postoperative 3D had no significant change (P>0.05). Conclusion Postoperative patients with brain tumors often appear hyponatremia, clinical manifestations for abnormal serum ANP and BNP levels of the CSWS (cerebral salt wasting syndrome and syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) (antidiuretic hormone secretion syndrome), through early diagnosis, sodium balance treatment, removal of incentives, symptomatic treatment can achieve good prognosis.
【Key words】Brain tumor; Hyponatremia;Pathogenesis; Clinical manifestations; Treatment
颅脑肿瘤术后常出现全身性的水电解质失衡，主要是下丘脑-垂体轴由于功能失衡引起神经内分泌系统的功能障碍，如未予及时治疗，可能使神经系统所受损害加重、甚至致残及死亡[1]。CSWS（脑性盐耗综合征）、SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征）是颅脑肿瘤术后常出现的低钠血症类型，但以CSWS居多[2]。研究显示，CSWS的发病与机体中枢系统紊乱导致ANP、BNP等利尿钠因子影响肾功能及肾小管的钠重吸收调控有关[3]。本文回顾分析我院自2010年5月至2014年5月以来，于我科治疗的115例颅脑肿瘤患者临床资料，旨在探讨颅脑肿瘤患者术后低钠血症的发病机制、临床特点及治疗，为临床提供理论依据，报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院自2010年5月至2014年5月以来，于我科治疗的115例颅脑肿瘤患者临床资料，所有患者均予开颅手术实施肿瘤切除，依据术后是否发生低钠血症分为低钠血症组（n=60）与对照组（n=55），低钠血症组有男性患者33例，女性27例，年龄最大65岁，最小16岁，平均年龄（36.23±3.62）岁，病程最长15个月，最短3个月，平均病程（10.22±2.15）月，对照组有男性患者28例，女性患者27例，年龄最大62岁，最小19岁，平均年龄（37.12±4.18）岁，病程最长13个月，最短4个月，平均病程（10.15±1.43）月，上述两组患者在性别、年龄、病程方面均不存在统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：CSWS：盐补给、摄入正常情况下患者血钠为130mmol/L以下及尿钠为80mmol/24h以上；血容量降低、中心静脉压降低者；尿量增加但尿比重正常者；血清ANP水平升高者；血浆渗透压在270mOsmL以下者；给予试验性补钠补液治疗有效者。SIADH：血钠为125mmol/L以下的重度低钠血症；血浆渗透压为270mOsmL以下，且低于尿渗透压者；中心静脉压升高、血容量增加者；尿钠为20mmol/L以上且80mmol/24h以上的高尿钠者。排除标准：肾性失钠及其他因素导致的低钠血症。
1.3 治疗方法
1.3.1 CSWS治疗 积极补液、补钠、治疗原发病，补充血容量、维持钠代谢平衡、改善微循环。参照患者低钠程度给予肠内补钠、静脉补钠结合治疗。当心率100次/min以上、中心静脉压低或无血压等血容量降低表现时，予以3.0～5.0%的氯化钠液进行补钠治疗，将液体总量保持在2000ml以上。给予24h血ADH、尿钠监测，并连续进行电解质的3天复测以判断补钠效果。如24h尿量达到4000ml以上，则补钠需结合抗利尿激素、白蛋白一并应用，升高脱水剂量避免低钠脑水肿。此外还可应用盐皮质激素，从而促进钠在肾小管重吸收。
1.3.2 SIADH治疗 严格限水，如必要给予利尿。参照24h尿钠水平判定补钠与否及补钠量，其中静脉补液需维持1000ml/24h以内，禁水不禁食。其中轻中度的SIADH可限水或调整脱水治疗用药，如必要时则给予呋塞米。如血钠为120mmol/L以下者，可先予高渗盐水（30g/L），如血钠达到135mmol/L以上再予等渗盐水，补液补盐量需控制为500ml/24h内，如重症患者可加用白蛋白、速尿及时降低血容量。
1.4 观察指标与判定标准
观察对比两组术后3d、7d时血清ANP（心房钠尿肽）、BNP（脑钠尿肽）、ADH（抗利尿激素）水平的改变情况，观察对比两组术后3d、7d时血钠、尿钠、血渗透压、尿渗透压、中心静脉压水平的改变情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS 19.0软件包统计数据，以x-±s表示计量资料，对比选择t检验；P＜0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 两组术后3d、7d时血清ANP、BNP、ADH水平
低钠血症组术后3d、7d血清ANP、BNP、ADH水平均高于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。低钠血症组、对照组术后7d血清ANP、BNP水平与术后3d血清ANP、BNP水平对比，均有统计学意义（P＜0.05）。见表。
表 两组术后3d、7d时血清ANP、BNP、ADH水平对比（x-±s）
注：*组间对比，*P＜0.05；△组内对比，△P＜0.05。
2.2 两组术后3d、7d时血尿钠、血尿渗透压、中心静脉压水平
低钠血症组术后3d、7d血钠较对照组均降低，尿钠、尿渗透压较对照组均升高，有统计学意义（P＜0.05）。低钠血症组术后3d、7d血渗透压、中心静脉压水平与对照组对比，均无统计学意义（P＞0.05）。低钠血症组、对照组术后7d血钠、尿钠、尿渗透压均较术后3d升高，中心静脉压较术后3d降低，有统计学意义（P＜0.05），血渗透压较术后3d无明显变化（P＞0.05）。
3.讨论
低钠血症主要指的是血钠水平为135mmol/L以下、体液量高于溶质引起渗透压过低[4]。临床结合患者颅脑肿瘤术后的一系列机制，大致可呈非中枢性低钠、中枢性低钠两种类型[5]。在中枢性低钠中，主要为治疗尿崩症时补液、ADH入量过多引起的稀释低血钠，以CSWS、SIADH最为常见，而非中枢性低钠主要由于钠摄入量的减少或排除增加所致[6]。
据文献报道，颅脑肿瘤术后出现低血钠概率呈增高趋势，且颅咽管瘤的发生率较其他肿瘤为著[7]。另据研究显示，颅脑肿瘤切除过程当中，垂体、下丘脑可不同程度受其影响，术后如病情危重，可因医源性因素如甘露醇过量、癫痫、脑室外引流、气管切开等导致非中枢性的低钠血症[8]。
ANP为心房肌细胞所合成、释放的一种多肽，中枢系统ANP则由下丘脑ANP、BNP三脑室前腹神经元合成[9]。文献报道，中枢ANP主要与合成区所受刺激有关，而外周 ANP不仅受心肌伸展、心动过速调节，还受甲状腺素、肾上腺素等调节，导致利钠肽水平升高，进而产生强烈利钠利尿作用，血压降低、血管舒张，同时可有肾素、醛固酮、血管紧张素水平降低，抑制抗利尿激素合成及释放，制约抗利尿激素作用[10]。本文结果中，低钠血症组术后3d、7d血清ANPADH水平均高于对照组，也充分说明了上述观点。此外，大量释放的利钠肽，也使利尿及利尿钠的作用增强，可有血压下降、尿量增加表现，尽管利于创伤早期的脑水肿消退、颈静脉回流，降低颅内压，防止并发症，却也进一步加重了水钠紊乱失衡状态。
BNP最早由日本学者于脑组织分离获取，属于多肽激素，主要经心室的合成、分泌，在心、肺、脑、脊髓组织中分布广泛[11]。本文结果中低钠血症组术后3d、7d血清BNP、ADH水平均高于对照组，则说明BNP能够使血浆内的血管紧张肽失活，对醛固酮、内皮素的分泌有抑制作用，增加尿钠的排泄，并加速肾小球滤过，同时对肾小球的系膜细胞也具有抑制作用[12]。
在治疗非中枢性低钠，本文主要给予口服、静脉钠盐补充，去除诱因治疗。而中枢性低钠时，如为尿崩症补液过多引起的稀释性的低血钠，在严格控制患者24h液体出入量的同时，ADH不宜用量太大，弥凝口服时也需要注意用量。针对SIADH通过限制入量、应用白蛋白以调节ADH及ACTH的失衡状态。针对CSWS则需积极进行血容量补充、钠负平衡及时纠正，静滴平衡液为主，潴钠激素为辅，必要时予快速利尿。
综上所述，颅脑肿瘤术出现的低钠血症，大多为血清ANP、BNP水平异常的CSWS（脑性盐耗综合征）及SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征），通过早期及时诊断、钠出入平衡治疗、去除诱因、对症治疗等，多能取得较好的预后效果。
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论文作者:王安帮,马小虎(通讯作者）
论文发表刊物:《心理医生》2017年1期
论文发表时间:2017/4/17
标签：术后论文; 血症论文; 颅脑论文; 渗透压论文; 血清论文; 水平论文; 心静论文; 《心理医生》2017年1期论文;