【摘要】目的：探讨原发性肠脂垂炎（PEA）的超声、CT及MRI 影像表现特点及临床应用价值。方法：收集我院38 例PEA经手术病理证实的PEA患者的临床及超声、CT、MRI影像检查资料，并进行回顾性分析。结果：PEA超声特点表现为病变均呈中等偏高实性回声团块，椭圆形，无压缩性，病变周围可见低回声，中心呈高回声，部分相邻肠壁有的略增厚，彩色多普勒其内未发现明显的血流信号。CT 平扫表现为结肠旁卵圆形或分叶状脂肪密度病灶，边缘呈环形高密度影，周围脂肪间隙内均可见条索状高密度渗出影，部分病灶中央见点状高密度影及线形高密度影。MRI表现为T1、T2加权像发现椭圆形脂肪信号的肿块，并在T1 加权图像上脂肪信号肿块的周边增强。超声诊断符合率89.8％，CT 诊断符合率92.4％，MRI 诊断符合率100％。结论：超声可以作为PEA 首选检查方法，CT和MRI可以明确诊断。
【关键词】原发性肠脂垂炎；超声检查；X计算机检查；CT检查；MRI【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）11-0129-02abstract:Objective: Research on feature and clinical application value on PEA's ultrasound,CT and MRI image.Mothed: Examination results collection ofthe clinic,ultrasound,CT and MRI images of 38 patients who are diagnosed as PEA by examination of operation and phonology in our hospital andretrospective analysis.Result: The PEA ultrasound presents that pathological changes are medium high solid echogenic mass, oval,non- compressibility.Around the pathological changes there is low echo and in the center of them there is high echo. Some adjacent bowel wall thicken. Color Doppler bloodflow signal is not found obvious. CT scan showed pericolonic oval or lobulated fatty density lesions and there is an annual rim high density. Surroundingfat clearance is observed in the cord like high density shadow part of central exudative lesions, and in the center of some lesions there is punctate densityand linear high density. MRI shows T1,T2 weighted images found oval fat signal masses, and surrounding fat signal mass on T1 weighted imagesenhancement.Ultrasound diagnosis coincidence rate was 89.8%, CT was 92.4%, the diagnostic accuracy of MRI was 100%.Conclusion: Ultrasound can beused as the preferred method of examination of PEA, CT and MRI can make a definite diagnosis.Key words:primary epiploic appendagitis (PEA);supersonic inspection;X computer check;CT examination;Magnetic Resonance Imaging(MRI)
原发性肠脂垂炎（primary epiploic appendagitis，PEA）是一种罕见、良性、自限性疾病[1]，是由于肠脂垂（见图1）发生扭转或自发的静脉血栓引起的缺血，造成肠脂垂脂肪坏死。由于PEA比较少见，临床上容易被误诊为憩室炎或阑尾炎等急诊，由于治疗不及时，少数患者还可以发生较严重的并发症，如腹膜炎，腹腔脓肿，肠梗阻等，少部分甚至需剖腹探查才能确诊。因此，早期准确的影像诊断不仅可以减少过度的抗生素治疗或不必要的开腹探查，而且对患者的预后具有重要意义。本研究旨在总结PEA 的超声、CT及MRI 的影像学特点，比较各自的临床诊断价值，提高影像工作者对本病的认识及诊断准确性和为临床选择提供参考。
1 材料与方法
1.1 一般资料收集我院2005年4月-2013 年6月间经临床手术及病理证实的原发性肠脂垂炎38 例，其中男29 例，女9 例，年龄17-82 岁，中位年龄49.5岁；临床上表现无诱因中下腹压痛、反跳痛、肌紧张，少部分患者有轻度发热，体温在37.1-38.2℃之间，白细胞轻度升高及不完全肠梗阻。患者均行超声检查，35例行CT检查，6例行MRI 检查，其中经手术病理确诊14例，临床确诊24 例（诊断标准：排除阑尾炎、妇科疾患，并经肠镜或消化道造影排除结肠憩室，保守治疗后，经超声或CT随访局部病灶消失，患者症状消失）。
1.2.1 超声检查采用GE公司Vivid7系列彩色多普勒超声诊断仪，探头的实际频率线阵控制在5-12MHz、凸阵控制在2-5MHz。对患者发生疼痛的部位及其周围组织经腹多平面扫描，对发现的病变团块进行挤压并嘱咐患者进行深呼吸，对团块与腹壁及肠腔的具体关系进行观察，并测量病灶大小；对是否存在腹腔积液进行了解，并结合彩色多普勒血流成像（CDFI）对团块的血供情况进行了解。
1.2.2 超声表现腹部疼痛部位处均探及高回声包块，包块无包膜、边界清晰或不清晰，呈卵圆形、椭圆形或不规则形，内部回声水平变化多样，与病程的发展及就诊时间有一定的关联性。本病的病程大致可分为4期，早期（≤2 天）：高回声包块内可见边界欠清的低回声小结节；进展期（≥2-5 天）：高回声包块内可见细窄的低回声带绕等回声形成的结节；恢复期（>5-28 天）：边界清晰的回声水平均匀一致的高回声区；痊愈期（>28 天）：部分结肠肠脂垂炎病灶包块较以前明显缩小，或者原病变部位处无异常。大部分病例所形成的包块与腹壁粘连，位置固定，瓦氏实验可见包块不与肠管一起运动；少部分与腹壁无粘连，瓦氏实验可见包块随腹腔肠管同时运动，活动度小。CDFI 显示包块周边及内部无血流信号或少许血流信号。
1.3.1 CT检查设备为使用美国GE公司Lightspeed 64排128层螺旋VCT，其使用40mm宽探测器，单圈扫描速度最快达到0.33 秒/r，机架旋转一周可覆盖40mm，管电压120KV；管球最大输出功率可达800mA,并具有各种高级自动mA 控制功能,扫描层厚5mm,重建层厚0.625mm，矩阵512×512，螺距0.24interval(mm)，配以GE 公司的AW4.6 工作站的后处理软件，作腹部平扫及双期增强扫描。扫描范围肝门平面至耻骨联合下缘；增强时使用高压注射器经肘静脉注入碘海醇（300mg/ml），注射剂量为1.5ml/Kg，注射速率3.0ml/s，于注射后25s-30s 行动脉期扫描，65s-80s 行实质期扫描。常规测量病灶中央和周围各期的CT值，并调整合适的窗宽窗位有利于病灶的显示和观察。
1.3.2 CT表现35 例PEA中,病灶位于乙状结肠旁19例,回盲部7例,升结肠旁6例, 降结肠旁3例;21 例CT 平扫表现为结肠旁卵圆形或分叶状脂肪密度病灶，CT 值-38∽-80HU,边缘呈环形高密度影（见图2-5）,周围脂肪间隙内均可见条索状_______高密度渗出影,3 例病灶中央见点状高密度影,2例中央见线形高密度影,2例中央可见圆形高密度影,仅2 例病灶可见相邻结肠壁的增厚;2例增强扫描病灶边缘呈环状强化。3例可见不全肠梗阻征象（图2），2例可见盆腔内积液征象。
1.4.1 MRI检查设备使用西门子1.5T超导核磁共振成像系统。
1.4.2 MRI表现由于病灶富含脂肪，MRI成像清楚，同时MRI 还可以清楚显示病灶周围的渗出；T1、T2加权像发现椭圆形脂肪信号的肿块，并在T1加权图像上脂肪信号肿块的周边有增强。
2 结果2.1 PEA 患者的临床表现38 例诊断PEA 的患者，均以局部腹痛为首发症状入院检查。其中左下腹20例，左侧腹8例，右下腹8例，右侧腹2例。患者就医前疼痛时间平均长约3 天（就医前疼痛时间长为1-5 天），腹痛时为剧烈的局限性疼痛，疼痛部位较恒定、明确，可以用手指出疼痛部位，腹部触诊未发现包块，均有压痛，3 例有反跳痛。少数患者有低热，所有患者均无恶心、呕吐及腹泻等症状。
2.2 实验室检查查血常规，白细胞数量及分类没有异常改变；30 名患者中有10名患者（占33％）的CRP（C-reaction protein）轻微升高，最大值为1.5MG/DL（参考值1.1-1.5 MG/DL）。
3 讨论
原发性肠脂垂炎（primary epiploic appendagitis，PEA）是一种罕见、良性、自限性疾病，由Lynn于1956年首次提出，由于缺乏特征性的临床表现，诊断非常困难。肠脂垂为沿结肠带两侧分布的许多小突起，长度5～50mm，由浆膜及其所包含的脂肪组织形成,肠脂垂内有各自独立的动静脉供血。整个结肠约有100～150个肠脂垂，主要分布在横结肠及乙状结肠。肠脂垂生理功能是可以作为结肠的柔软且柔韧的缓冲器，另外也发挥免疫功能。由于肠脂垂的动脉供应主要来自肠系膜的动脉结肠支下的一些边缘动脉，其长支中的小分支会进入到肠脂垂，而静脉回流经过一个弯曲且管径相对比较狭小的静脉来完成[3]。
这一特殊的供血特点加之肠脂垂沿其长轴扭转、扭结或伸长而极易损害其血管血供，从而导致静脉发生栓塞、__________坏死等病理生理改变，因此影像学发现病灶也多位于乙状结肠旁或回盲部及升结肠周围。
PEA 可发生于任何年龄，本组患者年龄17-82 岁，跨度大，男性多于女性，与Michael Sand等报道类似。PEA 临床多以腹痛急诊入院，查体压痛点多位于左下腹乙状结肠旁或偏于麦氏点外侧，疼痛部位较固定，疼痛可很剧烈，但全身反应表现多不严重[4]，部分有腹膜刺激症状及不全肠梗阻症状。本组38 例中19 例反跳痛阳性，16例肌紧张。
化验白细胞计数多正常，少数偏高。临床医生往往接诊时很难与急性阑尾炎、结肠憩室炎及妇科急诊鉴别，由于他们对该病的认识不足，经常采取剖腹探查或长时间使用抗生素来治疗PEA。因为PEA被认为是一种自限性疾病，多数作者认为不需要手术或住院治疗[8]，因此影像学的明确诊断就显得非常重要，另外影像学对疾病的转归也为临床提供非常有价值的证据。
PEA 超声表现为在患者疼痛处肠壁旁见一个无包膜、界限欠清晰的卵圆形、不可压缩的高回声包块，且与腹壁有粘连而无移动，CDFI显示包块周边及内部无血流信号或少许血流信号。此疾病发展的不同阶段表现略有差别，早期表现为高回声包块内可见边界欠清的低回声小结节；进展期高回声包块内可见细窄的低回声带绕等回声形成的结节；恢复期可见边界清晰的回声水平均匀一致的高回声区；痊愈期中部分结肠肠脂垂炎病灶包块较以前明显缩小，或者原病变部位处无异常。本组33例患者具有此超声特点，而另外5例患者由于腹壁脂肪甚厚导致声能衰减，或肠道气体反射干扰未能检出。CT表现为结肠壁旁见“戒指”样或卵圆形脂肪密度影，边缘呈环形高密度影,周围脂肪间隙内均可见条___________索状高密度渗出影, 增强后未见明显强化征象，这些表现均与肠脂垂炎的病理过程密切相关，本组36例患者具有此特点得到明确诊断，另有2例患者因病变紧邻阑尾误判为阑尾炎。
MRI 表现为T1、T2 加权像发现椭圆形脂肪信号的肿块，并在T1 加权图像上脂肪信号肿块的周边增强，由于病灶富含脂肪，MRI成像清楚，同时MRI 还可以清楚显示病灶周围的渗出，本组6例检查中均具有此特点得到确诊。
总结以上表现，超声与CT对PEA的诊断有很好的替代性，MRI的诊断符合率为100％，也与国外的文献报道是一致的[5]。在超声检查中，由于腹壁脂肪甚厚导致声能衰减，或肠道气体反射干扰致使5例患者未能检出，但超声有很好的软组织分辨力，其显示小病灶及鉴别阑尾炎的能力优于CT；而CT有不受患者肥胖或肠道气体干扰的优良成像基础，来弥补超声成像的不足。但两种影像的总的诊断符合率CT略显突出，而MRI甚优。众所周知的是MRI检查价格昂贵，也不利于急诊检查；CT 增强扫描为有损性，且检查费用也较高，而与MRI及CT 相比，超声检查方便、经济、快捷而无创，可作为首选检查手段，当超声诊断不明确，临床又高度怀疑PEA时，可再做CT或MRI来明确。
图1结肠带两侧的肠脂垂。图2升结肠旁坏死性肠脂垂：呈多发卵圆形脂肪密度病灶，边缘呈环形高密度影。图3升结肠旁多发卵圆形脂肪密度。图4左侧乙状结肠旁可见卵圆形脂肪病灶，边缘呈环形高密度影。密度病灶，边缘呈环形高密度影。图5图4失状位。
参考文献[1] Vriesman VB，Otterloo MV.Epiploic app endagitis and omerrtal infarction[J].Eur J Surg，2001,167:723-727.[2] 宋宴鹏，李杰，张超.肠脂垂炎的超声表现[J].中国临床医学影像杂志：2012.23（4）：51-52.[3] 彭裕文.局部解剖学[M].第5 版.北京：人们卫生出版社，2002.130.[4] Puylaert JB.Right sided segmental infarction of the omentum：clinical，US，and CT fingings [J].Radiology，1992,185：169-172.[5] Rioux M，Langis P.Prim ary epiploic appen dagitis：clinical，US，and CTfindings of 14 cases[J].Radiology，1994,191:523-526.[6] 阳建军，何剑，胡春洪.超声与CT 诊断原发性肠脂垂炎的比较[J].医学影像学杂志：2011，21（1）：76-78.[7] 薛亮栋，闫维明，弓余威.肠脂垂炎的CT 诊断[J].山西医药杂志：2012，9：32-33.[8] 孙泽群，阮鹏，王斌等. 肠脂垂坏死临床诊疗探讨[J]. 湖北医药学报：2011，3：76-77.作者简介：武义明（1973.7），男，河北宣化，大学本科，学士学位，副主任医师，联系电话：0313-8675506。
通讯作者：武义明，河北宣化钢铁公司职工医院CT 放疗科，邮编：075100，
论文作者:武义明 赵军
论文发表刊物:《医师在线》2014年第11期(下)供稿
论文发表时间:2015-6-12
标签：病灶论文; 结肠论文; 超声论文; 回声论文; 脂肪论文; 患者论文; 高密度论文; 《医师在线》2014年第11期(下)供稿论文;