（广西钦州市中医医院 广西钦州 535000）
【摘要】慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可预防和治疗的呼吸系统慢性疾病。随着对该疾病发病机制的研究深入，发现可以运用的药物有很多，本文就以下几种药物的治疗进展做一综述。
【关键词】COPD；药物治疗进展；综述
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）26-0004-02
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种常见的以持续气流受限为特征的可预防和治疗的呼吸系统慢性疾病。阻塞性肺部疾病往往是以持续气道炎症和炎症介质的级联反应，此反应最终造成呼气时气道不能开放和气流受限的病理生理改变。随着对COPD发病机制认识的深入，可以选择的药物越来越多，近期大规模的随机试验结果表明，药物治疗有可能逆转COPD肺功能下降[1]。本文就近年来的药物治疗进展做一综述，旨在为临床提供参考。
1.支气管扩张剂
支气管舒张剂是控制COPD症状的主要药物，近期研究表明，支气管扩张剂可能可以逆转COPD的肺功能下降[2]。
1.1 β2受体激动剂
通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面β2受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解气喘症状[3]。此类药物较多，可分为短效（作用维持4～6小时）和长效（维持12小时）β2受体激动药。后者又可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（30min起效）两种。短效β2受体激动药（简称SABA）：常用的药物有沙丁胺醇和特步他林等。长效β2受体激动药（简称LABA）：这类β2受体激动药的分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上，目前在我国临床使用的吸入剂型LABA有2种：沙美特罗经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。推荐剂量50μg每天2次吸入。福莫特罗经吸入装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.5～9μg，每天2次吸入。奥达特罗和维兰特罗是一种新型的强效选择性的β2受体激动剂。相比沙美特罗和福莫特罗，奥达特罗和维兰特罗的固有活性更强，其效果更明显，可迅速产生支气管扩张作用，改善肺部症状更明显。
1.2 胆碱能抑制药
阻塞性肺部疾病的病理生理机制与副交感神经激活密切相关。副交感神经激活会使支气管平滑肌收缩和气道粘膜腺粘液分泌增加。上世纪70年代以来，研究已明确：乙酰胆碱受体活性与COPD的病理生理机制密切相关。抗胆碱能药物迷走神经胆碱能分支，通过改善气道狭窄来治疗COPD。吸入异丙托溴铵是最早的胆碱能抑制药物，可以和胆碱能M1，M2，和M3受体亚型结合。后续研发的噻托溴铵能与胆碱能M1，M2，和M3受体亚型结合，噻托溴铵能与M1，和M3受体亚型解离速率较慢，其舒张支气管作用可维持24h，因此药物作用时间更长，更有效，且不良反应少。噻托溴铵可改善呼吸困难，改善运动耐力，减少过度通气，减少中重度COPD患者急性加重的发生和提高生活质量。临床研究资料显示，长期吸入该药可增加COPD患者的深吸气量，减低呼吸末容积，因而近期的研究显示噻托溴铵+ICS+LABA可降低死亡率[4]。芜地溴铵和格隆溴铵是正在开发的新一代抗胆碱能药，目前正在Ⅲ期临床研究阶段。
1.3 茶碱
氨茶碱有舒张支气管，加强支气管上皮细胞纤毛运动，改善膈肌收缩力的作用，根据病情缓急，可口服或者静脉点滴，但后者可使心率增快，宜慎用，目前有长效茶碱控释片，每日2次，一次1片，可维持疗效24小时。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义，＞5mg/L即有治疗作用，＞15mg/L时，不良反应明显增加。多索茶碱是甲基黄嘌呤衍生物，有着更强的药理作用，可直接作用于支气管，通过抑制平滑肌细胞内磷酸二脂酶等作用，松弛支气管平滑肌，且对肺外其他系统的腺苷受体亲和力低，因而不良反应较少[5]。
2.抗炎药物
2.1 糖皮质激素
糖皮质激素及其衍生物通过抑制促炎基因，激活抗炎基因来发挥作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆有研究显示长期吸入糖皮质激素并不能改变COPD患者FEV1<50%预计值并且有症状和反复发作急性加重的COPD患者，规律地每日吸入布地奈德/福莫特罗，或者沙美特罗/氟地卡松联合制剂可以减少COPD急性加重的发作。急性加重期，全身短期应用糖皮质激素已获得明确疗效。近年来，研究进一步明确糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病中的作用机制及其对慢性炎症反应的抑制作用。但是研究也发现部分COPD患者使用糖皮质激素无效，因此阻塞性肺部疾病可能存在其他病因。阻塞性肺部疾病的治疗不应局限于糖皮质激素。
2.2 抗白三烯类药物
白三烯受体拮抗剂的作用机制类似于糖皮质激素，是通过抑制炎症反应发挥作用。通过阻断白三烯受体来减少气喘发作的药物。现已上市的主要有孟鲁斯特、扎鲁司特、普鲁斯特，均为Cys-LTs受体拮抗剂，有研究发现，服用扎鲁司特后随着肺功能的改善，患者的痰液，外周血和支气管肺泡灌洗液中的淋巴细胞、嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞和巨噬细胞显著减少，在COPD患者的治疗中服用扎鲁司特也有扩张支气管的作用。
3.中医药的治疗
中医认为慢性阻塞性肺疾病属于中医肺胀、喘症、咳嗽等范畴，导致该病的原因大多为肺脏反复受邪、痰内浊蕴、宣降失司、伤损肺气、气机阻闭等导致患者的生理功能减退，并且产生病理性产物痰、水饮、淤等特点。中医黄芪可以可以益脾肺之气，党参、山药补脾益肺，陈皮、白术、云苓、半夏健脾，加强脾主运化水湿的功能，白芥子、苏子等宣肺平喘，化痰，众药合用可以改善慢性阻塞性肺疾病的病症。
4.抗生素
COPD急性加重最常见的原因是感染，病毒与细菌感染常是病情加重的诱因，因寄生于COPD患者下呼吸道的细菌经常为肺炎链球菌与流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，如痰变黄，提示细菌感染，可选用羟氨苄青霉素、头孢克洛、头孢呋肟等青霉素、头孢类抗生素，或大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗，重度COPD患者急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可根据痰培养结果，给予抗生素治疗。为预防流感与肺炎，可行流感疫苗与肺炎链球菌疫苗的预防注射，流感疫苗能减少COPD的重症和病死率50%左右，效果显著，肺炎链球菌疫苗可减少肺炎的发生，对65岁以上的老年人或肺功能较差者推荐应用。
粘液调节剂 慢阻肺的患者痰液量多而粘稠，当慢阻肺的病人的气管，支气管和肺泡发生炎症时呼吸道粘膜充血水肿，黏液分泌增加，毛细血管通透性增加，浆液渗出，导致患者脓痰或黏液脓痰明显增加，纤毛运动差，使已经变形狭窄的呼吸道易被痰液堵塞，最终引起感染顽固存在，诱发呼衰、心衰等严重并发症，危及生命。稳定期康复治疗的根本目的在于预防急性发作，改善日常活动能力，尽可能恢复受损的心肺功能，防止或减缓心肺功能的减退。因此治疗COPD除控制感染外，关键措施之一是有效祛痰，尤其对老年体弱无力者，应以祛痰为主，所以寻找有效的祛痰药物在COPD的治疗中具有重要意义。氨溴索，桉柠蒎肠溶软胶囊等药物是粘痰溶解剂，能使气管段分泌量增加，改善气管粘膜纤毛运动，促进呼吸道腺体的分泌作用，并使粘液运动速度增加，有助痰液排出，有研究表明本品具有抗炎作用，能通过减轻支气管粘膜肿胀面起到舒张支气管的作用。乙酰半胱氨酸具有较强的粘痰溶解作用，其分子中所含的巰基能使痰液中糖蛋白多肽链中的二硫键断裂，从而降低痰液的黏滞性，并使痰液化而易咳出。本品还能使脓性痰液中的DNA纤维断裂，因此不仅能溶解白色黏痰，也能溶解脓性痰。对于一般祛痰药无效的患者，使用本品仍可有效。
慢性阻塞性肺疾病的主要治疗目的是缓解症状、提高运动耐量，提高生活质量，预防疾病进展，减少急性加重，降低死亡率，与支气管哮喘药物治疗的显著疗效相比，单纯药物治疗难以取得满意的疗效，因此，对于慢性阻塞性肺疾病的病人，早期就应该开始积极治疗并坚持，才能阻止疾病的发作过程、
【参考文献】
[1] Allain YM,Giraud F,Huchon G,et al.Pharmacological treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease[J].Presse Med,2009,38(3):432-444.
[2] Bailey WC,Tashkin DP.Pharmacologic therapy:Novel approaches for chronic obstructive pulmonary disease[J].Proc Am Thorac Soc,2017,4(7):543-548.
[3]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.增强信心，正确认识，合理治疗—开创慢性阻塞忡怖疾病防治的新局面[J].中华结核和呼吸杂志，2007,30（1）：3-5.
[4] Lee TA,Wilke C,Joo M,et al.Outcomes associated with tiotropiumuse in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Arch Intern Med,2015,169(15):1403-410.
[5]李周平.性阻塞性肺疾病治疗进展[J].实用医院临床杂志，2007,1（4）：25-26.
论文作者:班健
论文发表刊物:《心理医生》2018年9月26期
论文发表时间:2018/10/8
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