佳木斯市付尧口腔科诊所 154007
【摘 要】目的 研究分析急性局限型智齿冠周炎通过拔牙治疗后的临床疗效。方法 选择在2011年2月-2012年5月因急性局限型智齿冠周炎就诊于我院行拔除智齿治疗的患者143例作为研究对象，分别于拔牙前、拔牙后5-8小时、拔牙后24小时和拔牙后3天记录其视觉模拟量表（VAS）疼痛评分，比较各时间点的VAS变化，评判拔牙对缓解智齿冠周炎疼痛的疗效。结果 急性智齿冠周炎经拔牙治疗后无一例出现感染扩散，术后疼痛缓解明显，差异具有极显著性（p<0.001）。并非所有病例术后需常规使用抗生素。结论 拔牙治疗急性局限型智齿冠周炎能有效缓解疼痛、缩短疗程、安全可行。
【关键词】智齿冠周炎；拔牙；视觉模拟评分法（VAS）
智齿冠周炎是口腔急诊的常见病、多发病。急性智齿冠周炎是智齿在萌出不全或阻生时引起的牙冠周围软组织的炎症，一般以疼痛为首要症状，常见于青壮年，尤以18-30岁多见，对患者的学习、工作和生活产生很大影响。由于顾虑炎症期拔牙会造成感染扩散，目前对急性智齿冠周炎多主张先局部冲洗上药并全身使用抗生素，待急性炎症期过后再行拔牙的治疗方法[1]。近年来，由于抗生素的使用，陆续有学者开始尝试在急性炎症期拔除患牙[2]，相较前者，此方法能缩短冠周炎的疗程和就诊次数。本研究对143例急性炎症期阻生智齿行拔牙治疗，并观察其疗效，以期探讨急性炎症期拔牙在临床实践中的安全性和可行性。
1 资料与方法
1.1 病例来源 2011年2月-2012年5月因急性局限型智齿冠周炎到我院接受拔除病源智齿治疗的患者143例。
1.2 纳入标准 ①急性局限型智齿冠周炎，仅有智齿周围局部肿痛，未继发颌面部间隙感染。②患者全身健康状况良好、无基础性疾病，无发热等全身症状。③下颌智齿冠周炎开口度在2指以上，上颌智齿冠周炎开口度在1指以上。④垂直阻生、颊舌向阻生或轻度远中阻生，拔除难度较小者。
1.3 排除标准 患者有全身其他基础性疾病，女性患者在经期、妊娠期、哺乳期排除在外。
1.4 治疗方法 以4%阿替卡因肾上腺素注射液1-1.7ml，在下颌智齿行翼下颌传导阻滞麻醉，或在上颌智齿行颊腭侧浸润麻醉后，用1：5000高锰酸钾溶液冲洗牙龈盲袋。如牙龈覆盖较多牙冠则先行龈袋切开。然后采用挺出+钳拔法拔除阻生智齿。切口较大或出血较多时可适当缝合减小创面，注意勿严密缝合，拔牙创内置碘仿海绵，术后5-7天拆线。拔牙术后根据患者全身状况、局部肿胀程度、发病时间、已用抗生素时间以及拔牙的复杂程度，权衡术后是否使用抗生素。选用抗生素时一般首选青霉素或头孢类，青霉素过敏者选用大环内酯类、磺胺类或喹诺酮类，肿胀范围大感染较重者可加用甲硝唑。本研究中的所有治疗操作均由笔者一人完成。
1.5 疗效评定 术前向患者介绍视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS），教会患者使用视觉模拟量表评价疼痛的严重程度，并记录患者急性智齿冠周炎来诊当时的VAS疼痛评分。之后分别在患者拔牙术后当晚即约术后5-8小时、术后24小时进行电话回访、术后3天约患者复诊，让患者用视觉模拟评分法评价回访和复诊当时的VAS疼痛评分。
1.6 统计学分析 使用双平行数据录入方法并核对。计量资料用χ±s表示，用SPSS13.0统计软件分析四个时间点的VAS评分变化。正态分布资料间的相关性采用pearson检验；术后三个时间点的VAS值与来诊当时VAS分别行配对T检验。
2 结果
在143例急性局限型支持冠周炎中，上颌智齿15例（10.5%），下颌智齿128例（89.5%）；男性57例（39.9%），女性86例（60.1%）。患者年龄分布在17-46岁，平均年龄27.2±5.34岁。既往冠周炎发作次数平均2.9次，其中113例（79.1%）的冠周炎非初次发作。来诊时，冠周炎发病时间1-14天不等，平均3.2±2.22天。有84例（58.7%）患者已自行使用抗生素，其中18例拔牙术后停用抗生素，均因术前患者已使用抗生素5天以上或局部炎症不重而建议停用，另有14例术前未使用抗生素的患者术后给予抗生素。
根据临床检查，纳入的143例急性局限型智齿冠周炎98.6%存在牙龈瓣覆盖牙冠咬合面的情况，其龈瓣覆盖牙冠比例多在1/4-1/2（90例，占62.49%）。来诊时VAS评分在1-10不等，81.8%（117例）分布在3-7。根据相关性检验，龈瓣覆盖牙冠比例与VAS评分呈正相关，r=0.223，p<0.05。
该143例急性智齿冠周炎经拔牙治疗后无一例出现感染扩散，随时间推移，疼痛程度持续减轻，差异均有极显著性（p<0.001）。其VAS评分平均值，详细结果。拔牙后5-8小时电话回访发现，有8例（5.6%）患者存在疼痛加重情况，余135例（94.4%）疼痛均得到有效缓解，VAS评分由5.32±1.98降为2.52±1.96。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而在拔牙后24h和拔牙后3天回访中，未发现疼痛加重情况。
3 讨论
冠周炎是部分萌出的牙齿其牙冠周围软组织的急性炎症。阻生智齿及智齿萌出过程中牙冠可部分或全部被牙龈覆盖，龈瓣与牙冠之间可形成窄而深的盲袋，食物残渣和细菌极易滞留在盲袋中，很难被清除干净。口腔中的湿度和温度为细菌繁殖创造了有利条件。一旦患者抵抗力下降，如劳累、经期等，或细菌毒力增强，极易出现智齿冠周炎的急性发作。
急性智齿冠周炎的首要症状为疼痛。轻者仅表现为智齿部位软组织隐约不适、发胀感、进食咀嚼痛。重者出现局部胀痛、吞咽疼痛，疼痛向耳颞部枕后部甚至整个头面部放散。疼痛是急性智齿冠周炎对患者生活产生影响的最重要原因，解除疼痛也就成了患者就诊的首要需求。所以本研究选择治疗前后疼痛的变化作为疗效的评价指标。
疼痛经常是主观的，因此要将疼痛客观评价很困难。但Randall C等[3]认为将疼痛量化是非常重要的，它可以使患者在心理上增加积极效应，而且也为疼痛治疗的有效性提供依据。视觉模拟评分法（VAS）最早用于心理学上情绪的量化，作为一种评价疼痛的方法，现已被大量研究，其有效性也被大多数学者所肯定[4，5]，在灵敏度方面尤为突出。本研究首次将VAS疼痛评分引入急性智齿冠周炎的治疗疗效评价体系中，这在以往的文献中尚未见报道。
智齿冠周炎的疼痛早期一般表现为局部胀痛。其出现的原因主要为盲袋内食物残渣、牙细菌繁殖等刺激导致冠周软组织肿胀，产生炎性渗出物，并积聚于牙龈盲袋内，不能顺利排出；随着炎症发展，冠周软组织炎性水肿加剧，渗出物持续增多，盲袋内的压力持续增大，疼痛亦持续加重。笔者发现，临床上牙龈覆盖少、盲袋浅，有利于炎性渗出物引流的智齿冠周炎一般疼痛比较轻，反之牙龈覆盖多、盲袋深者疼痛一般较严重，本研究结果亦可证实这一点。
传统治疗急性智齿冠周炎的方法是对智齿牙龈盲袋局部冲洗上药，加全身应用抗生素，待急性炎症期过后再拔牙[1]。此治疗的机制是通过冲洗去除盲袋内的食物残渣、脓性渗出物及部分细菌，以减轻局部刺激因素；然后在盲袋内置入有防腐收敛作用的碘酚或碘甘油制剂达到抗菌、减少渗出、减轻疼痛的作用。此种治疗方法较为保守，可能相对安全，易为患者所接受，但存在疗程长、就诊次数多、费用高等问题。而且由于致病因素持续存在，不少患者在治疗过程中出现病情反复、加重甚至感染扩散的情况。此外，疼痛缓解后患者常由于各种原因而未能及时拔除患牙，从而导致炎症反复多次发作甚至出现面颊瘘等严重并发症。本研究中，79.1%的患者既往曾发作过冠周炎，最多的可达十次以上，便可证实这一点。
急性炎症期拔牙往往会涉及到麻醉效果的问题。我们在操作时全部采用麻醉效果较强的4%阿替卡因肾上腺素注射液，效果理想，术中未出现麻醉效果欠佳，笔者发现，通过轻柔操作，尽量清除冠周炎性肉芽，适当缝合牙龈减小创面，出血是可以有效避免的。本研究143例患者中，仅有4例在经过上述操作并压迫止血40分钟后仍有活动渗血，后给予碘仿纱条填塞止血。
以往认为急性炎症期拔牙感染较易向局部甚至全身扩散。本研究发现，只要掌握好适应证，选择全身健康状况良好、冠周炎症较局限、拔牙难度不大的病例，一般不会引起感染扩散。另外拔牙时在切开龈瓣后以1：5000高锰酸钾溶液冲洗盲袋能进一步降低感染风险。在拔牙后牙槽窝内放置碘仿海绵能缓慢释放出碘，具有杀菌防腐作用[6]，从根本上防止感染蔓延和扩散。部分病例尤其是反复多次感染的智齿在拔除后可在创口发现大块炎性肉芽，术中一定要仔细予以去除，它可能是拔牙后出血的原因，也可能成为拔牙后感染的来源，同时还可能是炎性肿胀疼痛的中心。
拔除智齿后，局部刺激因素解除，同时通畅的炎性渗出物引流通道建立，组织压力降低，疼痛随之明显缓解[7]。本研究143例患者中，135例（94.4%）患者在拔牙后5-8小时，疼痛均得到有效缓解，VAS评分从5.32降为2.52。而8例疼痛加重患者中，4例为拔牙后填塞碘仿纱条止血者，疼痛加重可能与填塞后压力不能立刻缓解有关；在拔牙后24小时和拔牙后3天，该8位患者疼痛亦逐渐明显缓解。以往针对智齿冠周炎急性期拔牙的研究均强调术后足量使用抗生素，认为只有建立在有效的抗生素应用基础上才能避免感染扩散。但本研究143例患者中仅有80例术后使用了抗生素，63例（44.1%）未使用抗生素。未使用抗生素的患者在拔牙术后并未出现感染扩散，其疼痛VAS评分值下降程度与使用抗生素者差异无显著性。可见，临床治疗中应根据患者全身状况与感染程度酌情术后使用抗生素，而并不需常规应用。
综上所述，只要掌握好适应证，通过良好地拔牙和拔牙后处理，能有效缓解急性智齿冠周炎的疼痛、缩短治疗疗程，是安全可行的方法。
参考文献：
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论文作者:付尧
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/8
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