广东医学院研究生学院 广东湛江 524023
【摘 要】胎儿电子监护（EFM）是产科临床最常用胎儿监护方法，是目前了解胎儿宫内情况和胎儿储备能力的重要手段。其通过监测胎心率的变化来评估胎儿宫内的安危状况。由于其敏感性高，能及时发现胎儿缺氧及酸中毒，但EFM也有较高的阳性率，尤其在产程中EFM图像存在不确定性，给临床医生造成困惑，增加剖宫产率和阴道手术产率。因此，系统、准确的解读胎心监护是关键，能提高特异性，减少不必要的干预。目前无论国内外均对胎心监护进行分级管理及处理。
【关键词】产时；胎心监护；临床应用
电子胎心率监护20世纪50年代由耶鲁大学的Edward Hon 首次引进使用[1]。20世纪70年代，随着集成电路和电脑技术的发展以及大量临床经验的积累，胎心监护在临床应用中快速被推广和普及。在英国，电子胎心监护应用于临床始于20世纪六十年代[2]。至2002年，在美国，约85%活产儿分娩孕妇使用EFM。产时连续电子胎心监护（即胎心宫缩图CTG）与间断性监听胎心的随机对照研究显示，胎儿围产期结局无明显不同，只是使用电子胎儿监护增加了手术分娩机率，特别是剖宫产，说明胎心监护的解读仍存在诸多问题，其结果的判断存在人工判读的个体间及个体内误差，使解读时假阳性率增高，增加临床不必要的干预，导致阴道助产及剖宫产率增加。通过对目前产时胎心监护的文献综述，可进一步标准化、细致化CTG的分类。通过对临床中不确定胎心曲线可量化指标辅助解读或结合其他辅助手段分析CTG都是提高CTG特异性的方法，值得临床上进一步探索与研究。
1、胎心监护的病理生理基础
健康的胎儿可以承受产时的挤压。胎儿氧供应与成人相比，胎儿血氧分压相对较低，但胎儿血红蛋白较高，且对氧的亲和力较强，所以血氧饱和度较高。胎儿心输出效率非常高，所以胎儿氧供应量通常高于需求量。在子宫收缩期气体交换减少，意味着氧水平下降，二氧化碳（CO2)蓄积。在宫缩间期，氧供应得以恢复，蓄积的CO2 也得以排泄掉。在一些情况下胎盘的气体交换功能受损如：子宫过度收缩，脐带血管闭塞，母体低血压，胎盘分离时导致CO2贮留，胎儿血液pH值降低。这些只有当胎盘灌注恢复后才能得以解决。但是如果气体交换持续受阻，胎儿只能依赖以下防御机制：
激素反应 胎儿的大动脉化学感受器感受到氧的供应减少。这可以激活激素防御系统，使儿茶酚胺类，垂体加压素，腺嘌呤，腺苷浓度增加。在窒息的婴儿体内儿茶酚胺类的水平甚至超过嗜铬细胞瘤患者[3]。
血液的重新分配 一些次要器官如：肝，脾，肠，肾脏和皮肤的血流量减少。而一些重要器官如脑，心脏，肾上腺的血流量增加。这一时期心脏负荷加大，心肌对缺氧的反应可使血流量增加到5倍，脑对氧的需求量并不大，胎儿的适应性改变可以减少对能量的需求。
糖原分解 当氧的供应量不足以满足能量的需求时，应激反应激活了胎儿的糖原分解作用。这就意味着储存的肝糖原通过无氧途径代谢产能以满足能量需求。肾上腺素的释放可以激活糖原分解作用。在无氧代谢过程中，储存在心脏，肌肉，肝脏中的糖原分解以供能。而其产物乳酸，在刚开始时血液尚可以缓冲，但是最终会导致血pH 进一步下降（代谢性酸中毒）。随着胎儿持续性利用糖原，乳酸成为酸中毒的主要来源，pH 值会进一步下降。显然一些情况和事件影响到母亲（先兆子痫，糖尿病，产前出血）和/或胎盘功能（过于频繁或长期子宫收缩）和/或婴儿的防御机制（发育迟缓，感染，慢性低氧血症和应力），这些可能会使胎儿适应能力下降和更容易缺氧。
对缺氧的代偿性反应和适应只能在有限的时间内保护胎儿，当防御机制受损、衰竭，或作用甚微时，围产期胎儿窒息（缺氧、酸中毒、组织损伤）的风险增加。
2、胎儿监护的标准
2001 年，英国国家临床评价鉴定机构（National Institute for Clinical Excellence；NICE）制定了一个分娩时胎儿监护的指南[4]，这个指南的目的不仅仅是阐明EFM 是一种产时胎儿心脏监护的合适方法，而且将CTG 分类标准化，和提供当检测到异常CTG 时需采取措施的指引，2007年指南进行了一些更新。美国妇产科医师学会（ACOG）和NICE 胎儿分娩监护指南上均提出为孕妇使用持续电子胎儿监护的指征：
入院评估：包括产妇的危险因素和胎儿的危险因素，产妇的问题包括以前有过剖宫产、先兆子痫、过期妊娠（>42周)、破膜时间过长（>24小时)、引产、糖尿病、产前出血等，胎儿的问题包括胎儿生长受限、早熟、羊水过少、异常的多普勒动脉血流速度、多胎妊娠、胎粪污染、臀先露等。
产时危险因子：催产素用量大、硬膜外止痛法、产妇发热（随机两次测得体温高于37.5°C，37.5°C2小时以上或体温大于38°C)、羊水明显的胎粪污染、考虑轻度的胎粪污染、新鲜的外周静脉出血。
同时也提出间歇性听诊的标准：
对于健康及妊娠顺利的产妇，分娩时使用多普勒超声或Pinard 听诊器进行间歇性听诊来检测胎儿是否健康。在分娩的活动期：
分娩的第一阶段：间歇性听诊至少15分钟听一次，宫缩开始后至少听60秒。
分娩的第二阶段：间歇性听诊至少5分钟一次，宫缩时至少听60秒。
当间断听诊出现以下情况推荐提供持续性的电子胎儿监护：
间歇性听诊听到胎心率基线小于110次/分或大于160次/分。
宫缩后怀疑有任何形式的减速。
任何产时危险因素的出现。
现有的证据并不支持对低危妊娠的孕妇使用电子胎心率记录仪，所以低危产妇也不推荐使用电子胎儿监护。
3、电子胎心监护的标准
有四个主要指标必须通过系统性检测有助于胎心图的解释：基线率，基线变异，加速和减速。这些指标结合宫缩特征和临床情况来决定采取何种措施。
（1）.胎心率基线（baseline heart rate)
是指胎儿处于稳定情况下（加速，减速除外）的胎儿心率水平，以一段5到10分钟长的期间作判决，单位是次/分钟。胎儿心率基线的范围和描述术语：
安全基线范围 正常基线 110–160bpm
临界基线范围 中度心动过缓 100-109bpm
中度心动过速 161-180bpm
异常胎心率 异常心动过缓 <100bpm
异常心动过速 >180bpm
若基线在161-180bmp，有心动过速，没有其它不利的征象出现，一般不认为是可疑胎心图，但是如果基线范围内上抬，同时伴有不确定或异常特征，则需注意[5]。
（2）.基线变异（baseline variability)
是指胎儿心率基线的微小变异，这种变异每分钟3到5个周期。
正常基线变异：宫缩间期胎心率变异达到或超过5bmp，长达40分钟。
可疑基线变异：变异小于5bmp达40分钟，但不超过90分钟。
异常基线变异：胎心率基线变异小于5bmp达90分钟。基线变异降低后出现反复的加速，则认为胎心图正常[5]。
（3）.加速（accelerations)
指出现瞬时胎心率加快超过15bmp，持续15 秒以上。但假如胎心产力图没有出现胎心加速，但其它方面是正常，则其临床意义不确定。
（4）.减速（decelerations)
指瞬时胎心率减低超过15bmp，持续15秒以上。
早期减速：指随宫缩开始胎心率出现的均一的、重复性、周期性的减速，宫缩结束时心率同时恢复至基线水平。宫缩最强时心率达最低点。早期减速一般与胎儿头部受压相关，一般发生在产程第一阶段晚期和第二产程。真正有规律的早期减速比较少见，而且是良性的，并不与胎儿缺氧相关。
晚期减速：是在宫缩的中晚期发生的胎儿心率均一的、重复性、周期性的减低，胎心率的最低点在宫缩最强宫缩后20秒。一般宫缩结束后减速也结束。当同时出现基线变异小于5bpm 时，则该定义包括小于15bpm的减速。晚期减速持续30分钟以上提示胎儿缺氧，表明需要进一步采取措施[5]。
变异减速：这是分娩过程中较常见减速形式，是一种可变的间断性胎儿心率下降，下降迅速，恢复较快。减速与宫缩无恒定关系，可单独发生。有时与其它类型的减速在时间和形式上相似。通常是由于脐带受压引起，胎心图可以是典型的或不典型的。典型的变异减速是自主神经对脐带受压作出的反应，提示胎儿适应能力良好。但是长时间的变异减速可使胎儿疲劳，如果变异减速占宫缩时间的50%以上，并持续90分钟以上，可以认为是不正常的，特别是胎儿有任何程度的异常如宫内生长迟缓[5]。不典型的变异减速的形成提示胎儿不能应对脐带受压。不典型变异减速：有变异减速同时有以下特点：
基线率中缺乏初级或二级的心率加速（Loss of primary orsecondary rise in baseline rate)
宫缩结束后胎心率恢复基线的速度较慢
基线长时间的继发性上升（Prolonged secondary rise inbaseline rate)
双相减速（biphasic deceleration)
减速过程中胎心率缺乏变异
基线持续性处于低水平
如果典型的变异减速占宫缩时间的50%以上，持续时间超过30分钟，应考虑为异常。这种胎心图是病理性的，提示需要采取进一步的措施[5]
延长减速：胎心率急剧下降，低于基线水平持续60到90秒。如果胎儿心率缓慢持续3分钟以上，则需要制定计划，尽快结束分娩。宣布需紧急分娩，立即将产妇送往产房。
正弦波图像：基线长时间出现有规律波动，类似于一个正弦波。这种平滑的波形变异持续10分钟，有相对固定的周期，每分钟3—5个周期，胎心率在基线上下5-15bmp波动。基线缺乏变异。真正的正弦波胎心率是不正常的表现，往往与胎儿高发病率和死亡率相关[6]。
宫缩图像 牢记要观察宫缩图像。注意宫缩期和宫缩间期，如果频发的低振幅宫缩曲线，伴有异常的胎心率，提示胎盘早剥。
4、胎心监护图形的解释和处理
NICE、NICHD、ACOG 和中国医学会围产学分最新的指南里提出了CTG 的3级分类系统：将CTG分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级或者正常（normal)、可疑（suspicious)或病理（pathological)。各学会提出的分别标准及处理大同小异，解释胎心率图时均需要观察基线率、变异、加速、减速4个特征。笔者认为NICE关于胎监的指南更为详尽，其依据是否存在不放心（non-reassuring)和异常（abnormal)特征将胎心图划分为正常（normal)、可疑（suspicious)或病理（pathological)。如果胎心图显示可疑或病理性的，则需要结合临床实际情况来决定所需采取的措施。见表1.
推荐措施继续监护观察羊水颜色产妇脉搏
可疑的胎心率图：只要含有一个不确定因素的胎心率图都被认为是可疑的胎心率图。
NICE 指南建议不同的可疑胎心率图需采取不同的措施。首先确定胎心率及宫缩记录的质量，检查产妇脉搏情况，是否与体外传感器接触不良，使用pinard 听诊器或超声扫描确认胎心；若是宫缩过强，减量或停止静滴催产素，考虑使用宫缩抑制剂；若是产妇心动过速或发热，检查产妇是否有感染，复测体温，两次测得在37.5°C 以上，37.5°C 持续 2 小时以上或体温大于 38°C，考虑降温或治疗；如果产妇脱水给500mL晶体液；如果产妇心率大于140，减少抑制宫缩药静滴量；产妇的其它因素如仰卧位综合症，鼓励产妇适应左侧卧位；产妇的情况经处理后如果胎心图持续处以可疑状态则需继续观察，可能仍持续处以可疑状态或变为病理性胎心图，同时也要结合临床情况。如果胎心图变为病理性则参考病理性胎心图所需采取的措施。
病理性的胎心率图：含有两个及以上的不确定特征或一个以上异常特征的胎心率图。
因病理性的胎心率图或怀疑胎儿酸中毒而考虑分娩时，有条件的应当先进行胎儿头皮血取样和血pH分析，胎儿血取样禁忌症包括：产妇感染（如HIV 感染，肝炎病毒，疱疹病毒感染）、胎儿出凝血障碍（如血友病）、胎儿未足月（<34周）等等。胎儿头皮血PH值7.25或以上时，胎心率持续异常，或更严重，则需要在1小时内再次取胎儿血检测pH 值，如果第二次检测pH 值处于稳定状态，则第3-4 次取样可以延期，除非异常胎心图加重；PH至在7.21–7.24时，持续的病理性胎心率或有加重，则需在30分钟内再次取样测pH（必须要考虑到采样所需的时间)。当PH值7.20或更低，所有血样Ph值的解释需要结合前一次的pH值结果和在整个产程中的变化，同时要考虑产妇和胎儿的临床实际情况。分娩的紧急程度的分娩方式取决于胎心率异常的严重程度和临床情况，如果胎儿血取样有技术困难，或无法获得，则需综合考虑产妇和胎儿临床情况及胎心率，及时结束分娩过程。当有证据显示胎儿有急性危险（如心率减速超过3 分钟）就没有必要取胎儿血取样，必须尽快结束分娩。理想的情况下，考虑到严重情况，应在30分钟内完成分娩。产妇长时间的使用面罩吸氧可能会对胎儿产生损害，所以尽量避免氧疗。现在尚无证据来评估产妇短期氧疗对可疑异常胎儿病例的益处和风险。
5、新生儿评估
阿普加评分（Apgar score)、需要插管与否及新生儿异常行为等数据是评估新生儿的重要组成部分。但是这些评估都具有主观性，提供的信息不完全，这些指标本身不能提示窒息。在围产期窒息的定义包括缺氧、酸中毒及组织器官功能受损。既要有临床资料又要有生化检测结果，以区别是新生儿窒息还是其它原因（如感染，先天畸形，产妇镇痛）引起的新生儿异常。需要同时采集脐动脉和脐静脉的血标本以提供客观的检测结果。RCOG 推荐在紧急剖宫产术后、器械助产后、在分娩过程中已采集过胎儿血样或新生儿状况很差，出生后5 分钟阿普加评分小于6分等情况下需要采集脐动脉和脐静脉的血标本，出生时脐带血pH 分析是非常重要的法医学证据及风险管理策略[7]。
参考文献：
1.Hon E.H.（1958) The electronic evaluation of the fetal heart rate.Am J Obstet Gynecol 75：1215.
2.Beard R.W，Filshie G.M，Knight C.A.& Roberts G.M.（1971) The significance of the changes in the continuous fetal heart rate in the first stage of labour.Journal of Obstetrics & Gynaecology British Commonwealth.78：865-881.
3.Lagercrantz H.& Bistoletti P.（1977) Catecholamine release in the newborn infant at birth.Pediatr Res.11：889-893.
4.National Institute for Clinical Excellence（2001) Electronic fetal monitoring.Inherited Clinical Guideline C.London：National Institute for Clinical Excellence.www.nice.org.uk
5.National Institute for Clinical excellence（2007).Intrapartum Care.London：National Institute for Clinical Excellence.www.nice.org.uk
6.Schneider E.P.& Tropper P.J.（1986) The variable deceleration，prolonged deceleration，and sinusoidal fetal heart rate.Clin Obstet Gynecol.29：64-72.
7.MacLennan A.（1999) A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy：international consensus statement.BMJ.319：1054-1055.
论文作者:刘东明,隗伏冰,黄健初
论文发表刊物:《航空军医》2016年2期
论文发表时间:2016/5/24
标签：胎儿论文; 胎心论文; 基线论文; 产妇论文; 宫缩论文; 心率论文; 异常论文; 《航空军医》2016年2期论文;