国外儿童恐惧和恐惧症治疗实践的新进展，本文主要内容关键词为：新进展论文,恐惧症论文,恐惧论文,国外论文,儿童论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
恐惧情绪是儿童期常见的一种心理现象，恐惧症在儿童中虽不常见，但也有5%的患病率(Miller,1974)。国内对儿童恐惧和恐惧症的临床研究尚不多见，仅限于对“学校恐惧症”的研究矫治（如：杨晓玲，1991）[1]。国外在这方面的临床研究，特别是治疗实践自80年代后期有了较快发展。本文将对这一新进展作一述评。
一、评估方法的进展
国外近40年儿童恐惧和恐惧症的临床研究和实践集中于评估和治疗领域。关于评估，近年来的研究者和治疗者多采用行为主义取向，越来越倾向于认为“恐惧是一种包括运动、认知和生理成份的多通道、复杂的行为或情绪反应模型”[2]。这一反应模型被称为“三向反应模式”(triple response mode)或“三重反应系统”(three-response system)，包括认知系统、生理系统和运动系统，分别通过儿童的自我报告，自主神经系统中交感神经的测量和真实外显行为的观测进行评估。例如，评估一个儿童对水恐惧的情况，可以让他接近池塘或湖水，然后让他报告害怕的情况或做自陈问卷或量表，对他进行心率、血压、皮电反应等生理测量，观察他的行为：是否发抖、有无回避反应等，分别评估他对水恐惧的认知成份、生理成份和运动成份。
“三向反应模式”比传统评估方法更全面更客观，所以正获得儿童恐惧和恐惧症治疗者的广泛接受。尽管如此，在运用上仍然存在一些问题。①儿童发生恐惧反应时，对三个系统的测量结果不一定高相关，这就使鉴定恐惧和恐惧症的标准难于把握；②研究者把言语表达等同于认知，但事实上人们所说与所想之间是有很大区别的。若把言语和认知等同，测量结果可能在经验上站不住脚；③这一模式可能使评估者认为只有三种东西要测量，只要从言语报告、生理唤醒和外显行为三个系统各得一个数据，就能有效测量恐惧。这忽视了测量整体现象。虽然问题不少，这种模式还是很有潜力的，未来有可能在每一特定反应模式上发展出特定治疗。
二、治疗方法的进展
减轻儿童恐惧和恐惧症方法的研究近年来有了快速增长[3]，基本上都是行为主义取向。具体的治疗方法和技术林林总总，但仍可归于四种主要的行为疗法；系统脱敏及其变式、条件性管理、模仿及其变式和认知——行为干预。
1.系统脱敏(Systematic Desensitization)
系统脱敏是减轻、消除儿童恐惧和恐惧症最常使用的方法之一。三个主要步骤是放松训练、建立恐怖等级和系统脱敏。经过研究总结，临床上对这种方法的疗效有贡献的因素包括：接受治疗的儿童的年龄，儿童视觉想象力水平，放松的能力、儿童和其父母期望消除恐惧和恐惧症的动机、儿童遵从指导者的能力、儿童默许的水平和儿童的疲劳临界值。值得注意的是，关于年龄因素，研究指出9岁以下的儿童不能成功地使用系统脱敏。
研究者们还提出了许多系统脱敏的变式，如团体系统脱敏，接触脱敏、自我控制脱敏、自动系统脱敏、情绪意向等。
①团体系统脱敏(Group Systematic Desensitization)遵循和个人系统脱敏相同的基本步骤，但这些步骤适合于5-8个人组成的团体实施。恐惧等级在小组中建立，按顺序排列等级条目，或者治疗者给小组一个预设的等级表，小组在共同决定哪些合适、哪些需要修改之后，把它们按等级顺序排列。实施脱敏的过程中，步骤的推进一般与治疗群体中进步最缓慢的儿童保持一致。多数团体脱敏的治疗研究都集中在与学业有关的领域，如考试焦虑，谈话焦虑，阅读困难等。如Kondas曾使用团体系统脱敏治疗考试焦虑的学生[4]，报告与单纯放松组和控制组相比，考试焦虑有显著降低。这种方法引人注意之处在于能同时治疗好几个儿童，提高了治疗效率，如在我国使用，将会有很好的前景。
②接触脱敏(Contact Desensitization)是把脱敏和模仿联合起来使用。脱敏过程是这样实施的：恐惧等级确定之后，每一级都由治疗者先作示范，然后才让儿童暴露在这一级恐惧情境之中，同时治疗者给予帮助引导，一有进步就进行言语鼓励，以后慢慢减少指导和鼓励，直到儿童能独立操作每一步。Ritter、Murphy和Bootzin等的实验研究都支持了接触脱敏的有效性[5][6]。特别是Ritter报告，在接触脱敏、模仿和控制这三种状态下，疗效表现为两个治疗组好于控制组，而接触脱敏组又比模仿组儿童表现出更多的进步。但关于这一方法的临床研究均局限于对治疗动物恐惧有效性的报道。
2.条件性管理(Contingency Management)
条件性管理即条件反射疗法。pavlov(1927)、Watson(1913、1919)、Skinner(1938、1953)等人的经典研究为这一疗法的实际运用奠定了理论基础。条件性管理中最经常用于治疗儿童恐惧和恐惧症的方法有积极强化及其变式、塑造、消退及其变式等。虽然这些都是行为疗法中最常使用，为众多治疗者所熟知的方法，但它们在儿童恐惧和恐惧症的治疗实践中仍有一些新的进展，如明确了各自使用的条件，多种方法结合使用，父母或老师代替治疗者指导、督促治疗等。
条件性管理具体方法虽多，但都有自己的适用条件。比如：一些儿童向恐怖刺激或情境接近的行为包含的步骤太多，他们难于掌握，即使受到了积极强化也没有效果。这种情形下，治疗者宜考虑使用塑造(Shaping)，即以连续步骤教给儿童被期望的行为，每一步都慢慢接近靶目标。再如，有些儿童的恐惧行为是因为他们被强化这样做，最普通的强化是父母的过分关注。只要儿童做出这种恐惧行为的时候不再被强化，就有可能减少这种行为，这就是消退法(Extinction)使用的根据。
越来越多的研究报道多种疗法联合使用治疗儿童恐惧和恐惧症。积极强化最经常和别的方法（如塑造、消退、代币管制等）联合使用，以减轻儿童的恐惧和与恐惧相关的行为（如：King,1988;Morris,1988）[7]。
为了提高治疗的有效性，治疗者也会对父母或教师进行训练，让他们承担治疗者的职责。Trueman(1984)等许多治疗者都报告了这一做法的有效性[8]。我们认为这种做法有很广的应用价值，因为条件反射各疗法的原理并不复杂，可以被家长和老师掌握，一旦父母和教师能够履行治疗者职责，治疗时机、场景和时间均得到扩展，能有效地缩短治疗周期、提高治愈率。
目前条件性管理在治疗中存在的问题有：①所得大多数研究报告是描述性的个案研究，鲜有控制良好的实验研究；②许多研究把多种疗法联合使用，使人难于分辨是哪些方法导致了儿童恐惧反应的减轻；③这种方法对儿童恐惧各症的普适性如何还不清楚，大部分研究报告仅限于对学校恐惧症的治疗。④条件性管理的治疗效果与治疗者变量（如：性别、年龄、有无经验等）和患儿变量（如：年龄、性别、患病时间等）的关系如何也需要继续深入探讨。
3.模仿学习(Modeling)
因观察别人而引起的行为改变称为模仿。尽管模仿学习的概念已被研究了差不多100年，但用于治疗和理解儿童恐惧和恐惧症仅始于约30年前（如：Bandura,1969,1971等）。
模仿学习分为现场模仿学习(Live Modeling)和符号模仿学习(Symbolic Modeling)，前者指榜样逐渐接近恐惧情境的真实演示，后者指通过电影录像或想象呈现榜样。许多研究者使用较严密的实验法支持了两种模仿疗法的有效性。另有Lewiv(1974)等人把电影模仿和现场参予联合使用，与单纯电影模仿和单纯现场模仿相比较，用于治疗怕游泳的儿童，结果表明，联合疗法的疗效显著好于两种单纯疗法[9]。
两类模仿学习用于治疗的恐惧的种类大致分3种：动物恐惧，医疗恐惧和考试焦虑。至于这种疗法是否还能治疗别的恐惧症尚需进一步研究。
关于榜样的背景因素如何影响治疗效果的讨论仍在进行。比如榜样应当以“克服”(Coping)的方式还是以“精通”(Mastery)的方式呈现给儿童？具体说来，当榜样接近恐惧情境时，开始的操作水平应该①与观察者相似，然后向胜任的水平过渡（克服方式）；还是②始终向观察者展示一种善能的操作（精通方式）。尽管有一些研究者（如：Perry和Furnkawa,1986）不完全赞成“克服方式”，但认为这种方法“应被考虑，特别是对犹豫或焦虑的患者”[10]。
除了两种基本的模仿类型，还提出了许多变式，例如：内隐模仿（儿童想象榜样接近，并和恐惧刺激互动）；参予模仿（儿童观察榜样慢慢进入恐惧情境，儿童跟随模仿，同时从治疗者那儿获得矫正反馈和言语信息）；逐级模仿（儿童观察模仿榜样复杂行为的每一步，当每一步都被掌握后，再连贯操作整体行为）。
关于内隐和逐级模仿的研究不多，参予模仿却有许多研究。这种方法非常像接触脱敏。两种方法的共同成份有：①小步骤的示范和模仿；②儿童操作时，示范者的帮助；③言语鼓励和矫正性反馈；④关于恐惧刺激和情境的言语信息；⑤积极融洽的医患关系。尽管有研究者证明参予模仿在减轻智力正常以及智力落后儿童的恐惧和恐惧症上是一种有效方法（如Matson,1981）[11]，但以述诸成份与治疗效果之间的确切关系还不清楚。
4.认知——行为干预(Cognitive-Behavioral Interventions)
在儿童恐惧和恐惧症的形成和发展中，认知的作用已被Beck(1976),Ellis和Bernard(1983)等研究者证明过。这就引出了相应的研究和治疗思路——认知行为疗法，即评价扭曲的认知行为，设计新的学习经验，重新调整缺陷的认知、行为和情感模式。在儿童恐惧和恐惧症领域，这种方法有自我控制，自我指导训练和理性情绪疗法等亚类。
①自我控制(Self-Control)是一种治疗策略，治疗者教患儿何时、何处、怎样使用各种认知，以便利地学习一种新的更令人满意的行为模式。它把焦点放在帮助儿童发展特别的思考技能，以及当遇到特定恐惧情境时，运用这些技能。其中一个重要因素是治疗者作为“鼓动者和激励者”在帮助患儿开始一个转变计划中的作用。另外需要注意的一点是儿童改变行为的动机和责任。研究者认为当患儿关心他（她）的行为，能预期问题将会被解决，自我控制将会更为有效。
使用这种方法进行治疗的研究报道不多，且大部分关注于矫正儿童的黑暗恐惧，医疗恐惧和治牙恐惧（如Peterson等，1981;Siegel等，1980）[12][13]。另有研究者把自我控制与别的治疗技术，如：放松训练、愉快想象、代币管制、符号模仿等联合使用。
②自我指导训练(Self-Instructional Training)的目的是让儿童在遇到恐惧情境时运用自我言语，即让儿童和训练者一起产生一套自我陈述策略和自我效能感。它包括儿童先以治疗者为榜样并逐渐独立地实施认知策略，如：“我的问题是什么？”“我的计划是什么？”“我在使用计划吗？”“过去我是怎么做的？”使用这种方法治疗儿童恐惧的研究已有报道（如：Genshaft,1982;Kelly,1981等）[14]。
③理性情绪疗法(RET)扩展运用于儿童是由Ellis和Bernard于80年代提出的。至今为止，支持性研究还不多见，而且接受治疗者多为青少年，对低幼儿童的有效性还缺少证明。
显然，认知行为干预作为一种新的治疗方法，所作研究还不多，极缺少控制良好的实验支持，且各法对治疗效果的贡献因素还没有提炼出来。认知行为干预是一种符合发展趋势的有希望的治疗方法，但需要长期的积累研究。
三、总结
纵观国外儿童恐惧和恐惧症治疗实践的现状及发展，使用最多的疗法是系统脱敏及其变式，使用最少的是认知——行为干预，模仿及其变式也是较为重要的疗法。但已有的支持这些疗法有效性的控制良好的实验报道还不够多，尽管有许多难控制的个案研究，但能从中得出的结论又很有限。积极强化和认知——行为干预是减轻儿童恐惧最有前途的两种疗法，但目前对它们的疗效还没有研究清楚。
四种主要的治疗方法还存在一些共同的问题：①研究者还没有以控制的实验方式实质性地证实这些方法治疗恐惧的相对有效性；②在研究中使用“三向反应传统”评价治疗效果的研究者还不多；③对治疗有效的条件还不清楚。例如，哪种方法对于哪个年龄组、哪种恐惧或恐惧症，由何种类型的治疗者实施，在什么背景下有效，还不清楚；④绝大多数个案和实验研究仅治疗儿童的一种恐惧或恐惧症，但在临床或学校情境中几乎没有仅患单一恐惧症的儿童，这就涉及到结果的外部效度，即临床实践的应用性问题。
尽管国外在儿童恐惧和恐惧症治疗上还有许多尚未解决的问题，但能带给我们的启示更多，其意义往往已超出了儿童恐惧和恐惧症临床研究的领域。最重要的一条就是能以科学客观且冷静的态度研究治疗。反观国内的心理治疗领域，因为正处于初期发展阶段，所以“所发表的论文多半是‘个案报导’，极少有众多对象的群体研究结果报导，而且对治疗效果的报导多属‘主观的’且夸耀性的报告，少有客观性科学性的研究报告。”[15]要走向成熟的发展阶段，需象国外治疗者一样，不仅是“临床学家”更应是“研究者”，站在科学的立场运用实验研究，了解有助于疗效的贡献因素，客观冷静地评价治疗效果。只有这样才能改进治疗能力，促进我国整体心理治疗水平的发展。