南京市江宁医院康复医学科 江苏 南京 211100
摘要 目的 康复临床针对不能由口进食的患者，通过鼻饲为患者灌注流质食物、水分和药物，以提高患者的生命质量。由此引发相关并发症（腹泻、呕吐、胃潴留、误吸、脱管堵管等），我们来探讨如何减少误吸导致吸入性肺炎的发生。方法 对20 例患者 2800例次鼻饲采取不同床头角度，即床头角度 ＜30°及≥30°-40°。结果 观察发现，床头角度＜30°，呛咳的阳性发生率占 1.3% ，与床头角度≥30°-40°的比较有统计学意义。结论 证实床头角度≥30°-40°是安全顺利鼻饲的体位，此体位可以避免呛咳、恶心呕吐等情况的发生，对减少和预防吸入性肺炎，提高老年患者的生命质量，减少感染、死亡率具有重要意义。
关键词 高龄 鼻饲进食 体位 吸入性肺炎 康复护理
吸入性肺炎系指吸入食物、胃内容物及其他液体或固体物质引起的肺化学性（或合并细菌性）炎症，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。临床因老年人吞咽及咳嗽反射低下，反应差上,常由鼻饲体位变化而吸入胃内容物，由于胃酸刺激引起的肺部感染，，更加容易发生吸入性肺炎【1】。鼻饲疗法可以减少急性误吸，是预防吸入性肺炎的有效方法。但因鼻饲管可以引起环状括约肌损伤，特别是胃排空不佳者，会引起反流吸入，造成吸入性肺炎。因此，为了减少鼻饲患者吸入性肺炎的发生，我们在给予患者实施鼻饲疗法的过程中，在鼻饲进食的速度、食物量、温度、餐次、体位等问题上进行了观察与探讨，重点我们在探讨体位（即床头角度）上进行了总结，现报告如下。
对象与方法
对象
本组病例 20 例，均为生活不能自理长期卧床的鼻饲患者，在临床进行康复功能训练，以求提高生存质量，增强自理能力。其中男12 例，女 8例，平均年龄 82 岁。 每位患者均有3-8种主要疾病，其中中枢神系统疾病占总人数的100%。所患疾病以帕金森氏病、老年性痴呆（阿尔茨海默症）、脑动脉硬化、脑萎缩、脑血栓后遗症、脑外伤综合征，脊髓损伤为主，其他疾病为癌症晚期、冠心病、 高血压、糖尿病、脑出血恢复期等，以上疾病导致患者不能经口进食，临床予以鼻饲进食维持患者对营养素的需求和增强对疾病的抵抗力。而中枢神经系统疾病通常会使患者出现咳嗽、吞咽反射低下、贲门括约肌处于开放状态，这样就使得胃液易于反流，在鼻饲过程中也易造成误吸引起吸入性肺炎【2】。观察期间，20例患者近半月内无肺部感染体征，如无咳嗽、咳痰，白细胞计数、体温、胸片等均无异常。
方法
每餐进食量限定 200-250ml，每餐进食时间8-15min，常用鼻饲饮食由我科护理人员进行统一宣教，制作成食糜，可用食物包括：牛奶、豆浆、蒸鸡蛋、浓米汤、肉汤、菜汤、鱼汤等，或者将米饭、米粥、面条、鱼、虾、肉类、蔬菜类等通过搅拌机制作食糜，根据不同患者对营养素的不同需求，配制时结合患者的实际情况，决定总热量，碳水化合物、蛋白质和脂肪的用量等以及灌注次数，按时配制。鼻饲饮食需要患者适应，开始进行鼻饲的患者宜少量进食，逐渐增量，清淡富于营养。
对20 例患者连续进行20天的全天候6-7 餐鼻饲饮食时不同体位观察。其中＜30° 观察 10 天，≥30°-40° 观察 10天。鼻饲前后观察患者的鼻饲管是否在位通畅，并同时观察患者有无胃潴留现象，有无消化道出血倾向（有无血性、咖啡色或空腹胃液大于1000ml），如遇特殊情况需停止鼻饲【3】。选择在正常情况下进行鼻饲饮食的患者按照评价标准观察鼻饲时有无呛咳、呕吐情况。
对床头角度统一测量，科室统一配备标尺贴于患者床头，每餐次鼻饲对照标尺进行摇高床头到相应高度，参照＜30°和≥30°-40° 进行鼻饲观察。
评价标准 呛咳阳性指标：进食前无咳嗽症状，进餐中连续呛咳≥2 次并伴喘憋。恶心呕吐阳性指标：鼻饲过程中出现呕吐。
结 果
患者呛咳情况（表 1）
通过对 20 例患者2800餐次的鼻饲过程观察及床头≤30°与 ≥30°-40°比较，结果在床头角度≤30° 的1600餐次中有22例次发生呛咳，占1.3 %，而在≥30°-40°的 1200 餐次中无1例发生呛咳。经x? 检验，x?＝5.47，P＜0.05，差异有统计学意义。
患者呕吐情况
通过对20 例患者2800 餐次的鼻饲过程观察，及床头≤30°与 ≥30°-40°的比较，结果床头角度≤30°时发生呕吐 1餐次，≥30°-40°时无呕吐发生，经比较无统计学意义【4】。
表1 20例患者不同床头角度鼻饲呛咳呕吐情况
讨 论
老年人呼吸道特点
正常人的呼吸道有完整的防御和清除功能。老年人呼吸道粘膜萎缩，分泌机能降低（包括咳嗽反射），管壁变薄，血供下降，尤其是长期卧床患者呼吸道纤毛的活动减少，又由于肺泡弹力降低，呼吸肌活动减弱，使呼吸面积减少，不利于空气交换，且容易引起分泌物在体内潴留，降低了呼吸道的自净作用，使呼吸道对细菌等异物的抵抗力和清除能力降低。长期留置鼻饲管的老年患者由于咽部受到鼻饲管的刺激，环状括约肌不同程度的损伤及功能障碍，促使细菌增长，增加了吸入性肺炎发生的可能【5】。
中枢神经系统疾病可增加吸入性肺炎发生的机会
中枢神经系统由脑和脊髓的组成，是人体神经系统主体部分，是调节某一特定生理功能的神经元群。如呼吸中枢、体温调节中枢、语言中枢等。支气管敏感部位的神经支配受中枢神经系统疾病的影响，反应性及敏感性降低，咳嗽能力下降，不能有效排出过多的分泌物而流入肺内造成肺部感染。而平卧、床头角度过低会增加反流物及分泌物逆流入呼吸道的机会【6】。康复临床通过对2800例次鼻饲过程的观察，我们认为：半卧位（床头角度≥30°-40°）符合食物在消化道内的正常运行方向，即使对胃排空不佳患者也可减少食物的反流。而且，半卧位时反流至口腔的食物易被观察并可自行顺口角流出或及时用负压吸引器吸出，将口鼻分泌物及时清理干净。本组病例在床头角度＜30°时虽只发生1例次呕吐情况，但仍为隐患，若呕吐物未及时清理干净，增加患者误吸可能，故应以床头角度≥30°-40°为宜。
护 理
保持呼吸道通畅，加强口腔护理
鼻饲前要将呼吸道痰液、分泌物等清理干净，在鼻饲中及鼻饲后30min内尽量不吸痰以避免吸痰的刺激引起呕吐，并且避开一些肢体移动的康复功能训练项目。日常生活中加强口腔护理，每日4次，保持口腔清洁，防止口腔感染【7】。
鼻饲后半卧位
鼻饲后用温开水20ml冲洗鼻饲管道，避免食物残留在管道内发酵或变质，引起胃肠炎或堵管增加感染机会；并保持半卧位30-60min再恢复平卧位，以利食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。
掌握鼻饲食物量、速度、温度
鼻饲食物的量每餐不宜过多，一般在200-250ml为宜；速度不宜过快，以8-15min喂完此量 为宜，每次间隔时间2-3小时或遵医嘱执行；食物温度宜在40°左右较合适，通常38°-40°，放于前臂内侧而不觉得烫，以免冷热刺激而致胃痉挛造成呕吐。
康复功能训练
患者长期卧床期间鼓励或协助做一些主动或被动活动，通过康复功能训练促进患者肢体功能恢复，防止肌肉萎缩，使已经丧失的肢体功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上以及经济上的能力得到尽可能的恢复，增强自理能力，促使他们重新走向社会。如偏瘫肢体综合训练，针刺运动疗法，步态训练，站直立床训练，轮椅转移训练等，以促进患者的胃肠蠕动，促进食 物的消化与吸收。
鼻饲管的护理
鼻饲管道留置时间过长或鼻饲管道本身质地均可导致管道和粘膜粘连，管道对粘膜的压迫也可能导致粘膜缺血坏死【8】。所以鼻饲管道留置时间按照《基础护理学》要求，进行更换。每次更换鼻饲管道时，用止血钳夹住其尾端向外拔出，以免管内残留液体流入气道内引起误吸。鼻饲管道固定好，防止外脱。每次鼻饲前观察管道刻度及回抽胃液确定鼻饲管道在胃内，以防误灌。平时加强管道护理，保持管道在位通畅，可降低反复插管对鼻咽粘膜的刺激，减轻患者痛苦，减少感染机会。
参 考 文 献
[1]陶国枢，何慧德.现代老年医学答疑.北京：军事医学科学出版社，1996.50-51.
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[8]李海燕.1例脑卒中患者留置胃管的观察与护理[J].医学信息,2014,(36).
论文作者:胡立珠
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月上第21期
论文发表时间:2018/2/1
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