【摘要】跟骨是人体最大的承载性跗骨，很容易受到损伤，多因高处跌落时足部着地，足跟遭受撞击所致。由于跟骨骨折的复杂性，其治疗一直受到人们的重视。跟骨骨折治疗的关键在于恢复跟骨的正常解剖形态，减轻跟距关节的损伤程度，从而减少因跟骨骨折畸形愈合导致的功能障碍。内、外固定技术和微创治疗技术的发展使跟骨骨折的治疗有了更多选择，临床疗效不断提高。基于此，笔者在文中对跟骨骨折分型简要分析，并对其骨折后治疗手段进行分析，根据患者损伤程度、骨折类型，合理选择适宜的治疗方案将有助于提高疗效。
【关键词】跟骨；骨折；治疗；类型
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）30-0007-02
引言
跟骨呈现不规则长方形状，共有6个面和4个关节面，上面有3个关节面，分别是前、中、后关节面，其通常主要由松质骨构成，主要为内侧厚外侧薄的骨质结构。跟骨骨折在跗骨骨折中是最常见的，约占全部跗骨骨折的60%。患者在跟骨骨折后常有以下表现：足跟疼痛，无法站立或走动，局部肿胀、畸形，按压有痛感或会摸到骨擦音。通过X线平片一般即可进行诊断，根据诊断结果可选择采用非手术治疗或手术治疗。
1.跟骨解剖概述
跟骨骨折的治疗效果主要取决于跟骨正常解剖形态的恢复，尤其是对跟距关节、跟骰关节的解剖复位。俞光荣等人将跟骨分为前部、体部、结节部、载距突部和丘部共五个部，跟骨中部内侧有载距突，由于载距突周围附着着坚强的韧带、关节囊，因此在跟骨骨折时不会发生易位，从而成为了治疗固定点。
跟骨周围的解剖环境复杂，骨折类型以及损伤机制也多种多样，关节内骨折时还往往伴有骰关节损伤，在治疗时如果选择了不合适的治疗方式可导致患足功能障碍，致残率高达30%。来自距骨的垂直暴力往往会引起跟骨塌陷，造成跟骨变宽，而高度和长度变小。传统的治疗观念认为应以恢复跟骨长度、宽度、高度为治疗原则，然而临床实践仍会出现不尽人意的结果，比如术后疼痛、长时间肿胀等。为避免跟骨骨折畸形愈合，应对病人的实际情况反复分析，选择出最佳治疗方案。
2.跟骨骨折分型
对跟骨骨折进行分型的目的是便于治疗方案的选择及后期可能发生情况的预判断。目前据文献报道的对跟骨骨折进行分型有50余种，目前尚无统一的分型方法。在1952年时，Essex Lopresti提出了第一个被多数学者接受的分型方式，是基于X线侧位角的改变以及骨体内“双密度影”将跟骨骨折分为是否波及距下关节的两种类型。在CT出现后，Johnson、Crosby、Fitzgibbons、Sanders等均提出了新的分型方式，目前运用较多的是Sanders分型法。他基于冠状位和轴位CT判断出穿过后关节面骨折线的位置和数量，并将跟骨骨折分为了四种类型。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面被分为两个部分的骨折；Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面三片段骨折；Ⅳ型：骨折高度粉碎，有四片段或高于四片段骨折存在。Sanders的分型方式目前应用范围较广，多数骨科医生均认为其分型方法对治疗跟骨骨折有较高的临床价值。
3.跟骨骨折治疗进展
3.1 非手术治疗
非手术治疗的原则是减轻疼痛、控制肿胀，早期功能锻炼。主要的治疗方法为手法复位，配合石膏外固定、牵引、加压包扎、功能疗法、理疗等。
一般认为在出现以下几种情况之一时采取非手术治疗：（1）关节外跟骨骨折或是骨骼尚未成熟的关节内骨折；（2）无必要或无意义进行关节从建者，如年迈不能行走或关节内严重粉碎、已无恢复可能者；（3）不能接受手术者，如患有严重心血管病。局部严重皮肤病等；（4）骨折无移位或移位2mm以内时。
3.2 手术治疗
3.2.1撬拨复位加骨圆针固定 撬拨复位加骨圆针固定主要适用于舌状骨折以及某些关节压缩型骨折。引起此种创伤多是高空坠落所致，从受力部位观察看，高空坠落时受到垂直暴力影响，跟骨骨折块向上移位， Bǎhler角明显缩小。在撬拨复位时，要确保松质骨有一定的空间，方便复位工作的进行。可以通过屈伸摇晃动作塑性。在解剖复位后，医师需要在X线监控下进行骨圆针固定的操作。这种手术操作简单，易于掌握，创伤小，花费少，并有效防止了因继发性跖腱膜炎引起的疼痛。
3.2.2切开复位内固定 切开复位内固定技术的优势是能够在直视下对骨折块进行复位，选择适合的内固定物牢靠固定骨折块，术后早期可进行功能锻炼等。但手术对软组织剥离程度高，损伤大，术后切口易感染、产生皮缘坏死等并发症。此手术方式主要适用于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，部分Ⅳ型骨折及移位较大的跟骨关节外骨折，手术入路主要有外侧入路、内侧入路及内外侧联合入路。
3.2.3外固定支架 使用外固定支架治疗跟骨骨折的原理是通过外固定支架对骨折块进行持续牵引，以纠正手法复位后残留的移位，并利用周围韧带整复作用恢复跟骨外形以及后足力线，同时保持距下关节分离，术后早期负重时不对距下关节产生压力。早期负重对跟骨周围软组织的恢复非常重要，可以减轻足跟和相邻软组织轻微负重疼痛。目前应用较多的是Ilizarov以及改良版的外固定器。Kissel等采用双侧三角形外固定器治疗了10例跟骨骨折的病例，在随访一年后显示患者跟骨长宽高、Bohler角、Gissane角及距下关节活动度与术前相比均有显著性差异。外固定术除操作简单、手术创伤小外，还具有并发症少、允许患者早期功能锻炼和负重等优点，适用于严重软组织损伤或因身体原因不能耐受传统切开复位内固定手术的患者。
4.结语
以上只是简单列出了三种针对不同跟骨骨折情况可能采用的治疗方法。未来随着CT的普及应用，将会出现一个更为全面、统一的跟骨骨折分类标准，为医师选择治疗方案时提供辅助。至于临床时究竟需要选用哪种治疗方案，需要对受伤机制、骨折类型、患者身体条件、患者意愿等综合考虑进行选择，并在术前制定周密的计划，在出现术后并发症时能作出相应处理，才能最终取得满意的疗效。
【参考文献】
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[3]柴雷子，薛锋.跟骨骨折治疗进展[J].国际骨科学杂志，2013(34):412-417.
论文作者:彭伟
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第30期
论文发表时间:2017/10/31
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