程小鹭（安徽省合肥市蜀山区小庙镇中心卫生院普外科 231281）
【摘要】目的 总结老年患者急性阑尾炎的临床特点和诊治方法。方法 回顾性分析我院155例老年急性阑尾炎患者的临床特点、诊治手段和转归。结果 有典型转移性右下腹痛者53例(34.2%)，化脓性阑尾炎107例(69.0%)，化脓性阑尾炎合并升结肠起始部腺癌1例(0.6%)。手术治疗148例,保守治疗例7,出现并发症13例,治愈154例,死亡1例。结论 老年人急性阑尾炎缺乏典型临床表现，早期诊断，早期手术治疗可一定程度上降低并发症的发生。应警惕结肠癌合并阑尾炎的存在。
【关键词】老年 阑尾炎 结肠癌 诊断 治疗
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0028-02
随着社会老龄人口增多，老年人急性阑尾炎的发病率也随之升高。由于老年患者阑尾炎往往缺乏典型的临床表现、就诊延迟等原因使得诊断和治疗存在一定的复杂性。同时老年人常因伴发心脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD),肾功能不全等，使病情更趋复杂严重，在临床工作中应引起足够重视。我院自07年12月到12年12月共收治老年性阑尾炎患者155例，现对其加以总结。
一、临床资料
收集我院自07年12月到12年12月共155例老年性阑尾炎患者，其中男性141例，女性114例，年龄60～81岁，平均年龄68.4岁。术后病理提示单纯性阑尾炎17例(10.9%),化脓性阑尾炎107例(69.0%),坏疽穿孔性阑尾炎23例(14.8%),阑尾周围脓肿7例(4.5%)，化脓性阑尾炎合并升结肠起始部腺癌1例(0.6%)。发病到入院时间为8～135小时,平均28.6小时。
有典型转移性右下腹痛者53例(34.2%)，初起即为右下腹痛65例(41.9%)全腹痛26例(16.8%)，仅表现为厌食、呕吐、腹泻或表情淡漠6例(3.9%),伴恶心、呕吐83例(53.5%)。右下腹固定压痛142例(91.6%)，右下腹扪及包块5例。体温＞38°32例(20.6%)。白细胞计数＞10×109为97例(61.6%)。既往有高血压病29例，有COPD 12例，有冠心病史5例，有糖尿病史13例，有脑梗2例，7例并存有上述两种以上疾病。
二、诊疗结果
本组患者中诊断主要依靠临床症状和体征，其中因诊断不确定者行B超检查84例，检查发现阑尾包块形成7例、阑尾呈条索状不规则肿物63例，敏感性为83.3%，特异性为100% 。155例患者中接受手术治疗148例,保守治疗7例。手术组单纯行阑尾切除121例，行阑尾切除、腹腔引流25例，1例仅行腹腔脓肿引流二期切除阑尾。1例术中发现阑尾化脓同时合并有升结肠起始部肿瘤侵及浆膜面伴系膜淋巴结肿大而行根治性右半结肠切除术，术后病理提示蜂窝织炎性阑尾炎、升结肠腺癌累计肠管全层及周围脂肪组织、淋巴结(4/15)见癌转移。保守治疗组6例为就诊时间延迟阑尾包块形成4例，1例为合并高血压、肾功能衰竭、感染性休克最终死亡。
本组患者住院天数6～34天，平均10.4天。有并发症者共19例(12.3%)，其中切口感染12例(7.7%)、尿路感染4例(2.6%)、肺部感染2例(1.3%)、脑梗塞1例。合并升结肠腺癌者术后随访14月未见肿瘤复发和转移。
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三、讨论
近年来，随着老龄化社会的到来，老年患者阑尾炎发病率逐渐增高。由于老年患者生理、心理、社会等诸多因素影响，使得老年患者阑尾炎的诊断和治疗具有一定的复杂性和特殊性。
老年患者急性阑尾炎临床特点：老龄人对痛觉和应激反应迟钝,自觉症状模糊。另外,腹部肌肉松驰,脂肪多。临床症状不典型，本组仅有34.2%患者具有典型的转移性右下腹痛的特点。腹部触痛、反跳痛、肌紧张等体症欠典型。有时体温不升、血象不高。这些均给诊断带来一定难度；病史采集困难，因年老体弱,大多伴有耳聋、眼花、失语等,无法阐述发病时间,确切的疼痛部位程度、性质；老年患者普遍存在就诊延迟，就本组来看, 从发病到入院时间为8～135小时,平均28.6小时。导致坏疽穿孔23例(14.8%),阑尾周围脓肿7例(4.5%) ；病理变化与临床体症不相符合,因老龄人大网膜萎缩,包裹能力差，发生腹膜炎时不易局限,容易形成弥漫性腹膜炎,并导致中毒性休克而危及生命；合并症多，这些合并症亦常常掩盖了急性阑尾炎的临床表现，也限制了作进一步的检查,同时也给及时诊断和制定正确的治疗方案带来困难；并发症多，主要表现为感染性并发症的发生率较高，本组为(11.6%)。
综合以上特点，我们认为，对于老年急性阑尾炎患者应进行仔细、全面的体格检查，并尽可能行腹部B超、血常规等检查，以尽早明确诊断。老年人急性阑尾炎诊断一旦成立,应尽早手术治疗。我们倾向于剖腹探查为宜,这样可以同时处理其他脏器病变。诊断明确时,采用麦氏切口,诊断有疑问时,取右下腹经腹直肌切口。手术力求简单有效,手术时尽可能地清除坏死物,腹腔内大量脓性渗出者,必须放置负压引流,术后酌情给予抗生素[1]。
自1986年Puylaert首次报告应用加压超声探头法对急性阑尾炎的诊断评价结果以来,B超作为急性阑尾炎的客观检查已广泛应用于临床,报道其敏感性98.6%,特异性95%,准确率97.8%。本组患者中我们对于诊断不确定者行B超检查，敏感性为83.3%，特异性为100% [2]。急性单纯性阑尾炎和急性化脓性阑尾炎可探到索状低回声肿物,前者轮廓清晰,呈管状,后者轮廓不清,边缘不光整,中央回声进一步减弱,形成局限性腹膜炎,坏疽穿孔及阑尾周围脓肿时,阑尾的正常结构消失,仅可见局部有不规则状低回声团块,内有斑片回声和片状液性暗区。由于B超检查具有方便、可重复操作、经济、敏感性和特异性高等特点，所以我们认为在诊断不明确时可采取B超检查。
在本组患者中我们发现1例化脓性阑尾炎并存右半结肠癌,既往亦有相关报道。其机理尚不明确。综合文献报道分析认为可能与下列因素有关:(1)紧靠阑尾基底部的结肠癌造成阑尾腔的机械性梗阻;(2)结肠癌直接浸润阑尾基底致使阑尾腔梗阻;(3)肿瘤增长压迫致阑尾的淋巴和血液回流受阻;(4)肿瘤引起肠梗阻使肠腔内压力增高,从而影响阑尾的正常引流,而导致阑尾炎性反应;(5)肿瘤坏死合并感染时炎症的直接或间接扩散。(6)肿瘤患者异常免疫反应导致阑尾炎发作[3]。由于右半结肠癌发展到中晚期,其症状与阑尾炎极相似,加之阑尾炎绝大多数为急诊手术,查体不细致或未作出进一步检查分析，对结肠癌并存阑尾炎缺乏认识,术中发现结肠硬块即认为属于炎性改变,满足于阑尾炎的诊断，故极易造成漏诊。本例患者术前未明确诊断，术中探查发现肿瘤侵及浆膜外并伴淋巴结肿大才得以发现。所以我们认为，对右下腹疼痛的老年患者,应高度怀疑结肠癌与阑尾炎并存，术前要仔细询问病史、查体、B超等检查。如术中发现阑尾病变轻微或与症状不相符时,应探查回盲部。术中发现结肠肿块,应行穿刺细胞学检查,对少数高度怀疑、又无快速冰冻切片检查条件的病例,宁作结肠切除而不留下可疑的病变。对阑尾切除术后患者仍有腹痛、粘液血便、体温持续增高、贫血持续加重者,更应想到并存结肠癌的可能,须进一步检查。
参考文献
[1]陈坤，蔡剑，刘希永，等. 结肠癌和直肠癌危险因素的巢病例对照研究[J]. 中华流行病学杂志，2001，22（6）：439- 441.
[2]Hanson NB，Lanning DK. Microbial induction of B and T cell are as in rabbit appendix[J].Pharmacology Developmental and Comparative Immunology，2008，32（8）：980- 991.
[3]Abdul- Wahed N，Meshikhes. Management of appendiceal mass：Con-troversial[J]. J Gastrointest Surg，2008，12（3）：767- 775.
论文作者:程小鹭
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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