张建富 王亮 李壮志（山东省威海市立医院神经外二科 山东威海 264200）
【摘要】目的 探讨细孔钻颅引流微创治疗慢性硬膜下血肿的临床效果。方法 选取我科2012年11月-2013年11月收治的慢性硬膜下血肿病人30例，均采用细孔钻颅引流方法治疗。结果 所有患者慢性硬膜下血肿均清除，术后发生硬膜下少量积液7例，颅内积气3例，经治疗后均好转，5例患者复发，给予再次手术治疗后治愈。结论 细孔钻颅引流治疗慢性硬膜下血肿效果好，损伤小，可作为慢性硬膜下血肿新的可靠的手术方法。
【关键词】细孔钻颅 微创 慢性硬膜下血肿
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0182-02
慢性硬脑膜下血肿系属头部外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿[1]。目前治疗慢性硬膜下血肿首选的方法是钻孔引流术，疗效堪称满意，但随着微创神经外科的发展，出现了很多创伤更小，效果同样满意的手术方法，我科自2012年11月-2013年11月采用细孔钻颅引流微创治疗慢性硬膜下血肿30例，取得了满意的疗效，现汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 慢性硬膜下血肿患者30例，男18例，女12例。年龄51—81岁，平均63岁。单侧血肿21例，双侧血肿9例，25例有明确头部外伤史，5例否认有头部外伤史，病程2周至5个月，平均时间为3.4个月。
1.2 临床表现 30例患者中出现明显神经系统体征的有25倒，其中对侧肢体不同程度无力19例，感觉异常12例，锥体束征阳性13例。小便失禁9例，智力及精神障碍12例。浅昏迷及瞳孔散大等早期小脑幕切迹疝症状者2例。
1.3 影像学检查 所有患者均经颅脑CT及颅脑MRI确诊。颅脑CT及MRI表现为额颞顶部颅骨内板下方新月形或半月形占位，局部脑组织及脑室出现受压变形。CT显示低密度10例，等密度18例，混杂密度2例。脑中线结构移位<10mm 24例，>10mm 6例。血肿量60-125ml，平均90ml。
1.4 手术方法 所有患者均在局部麻醉下进行，双侧血肿者先穿刺血肿量大一侧，再穿刺对侧。患者取侧卧位，头部备皮剃除毛发，根据患者颅脑CT显示血肿最厚处为穿刺点，用龙胆紫在头部相应部位标记，于穿刺点局部麻醉，取快速钻颅包中的手摇钻于穿刺点钻孔一枚（注意钻头长度，以刚可刺破硬脑膜为宜），钢管扩张骨孔，取穿刺针穿刺，进针深度为术前CT测得血肿最大厚度的一半。拔出穿刺针芯，即可见暗红色血性液体自穿刺管内流出，穿刺管外接20ml注射器，缓慢释放血性液体，同时用手将穿刺软管缓慢推进，边推边用注射器抽吸，当抽吸遇到阻力时可调整头位及捻转穿刺管的方向继续抽吸，直到无法抽吸为止，此时可自穿刺管内多次注入少量生理盐水冲洗残腔，再次重复抽吸，抽吸至冲洗液基本清亮为止。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆最后固定穿刺管，穿刺管外接脑室引流器，脑室引流器挂于床旁，高度低于头部。术后去枕平卧，常规观察引流物颜色及量的变化等情况。复查CT证实血肿引流充分、塌陷脑组织复位满意后，一般3-5天拔出引流管。
2 结果
30例患者术后对侧肢体无力、感觉异常、小便失禁、智力及精神障碍、头痛头晕、恶心呕吐症状等迅速好转，无死亡病例。拔管时复查CT，全部血肿均消失，术后发生硬膜下少量积液7例，颅内积气3例，经治疗2周后复查硬膜下积液及颅内积气均消失。未发生张力性气颅、颅内血肿、颅内感染、脑脊液漏及癫痫发作等并发症。术后一月复查有5例患者复发，后再次给予细孔钻颅引流治疗后痊愈。
3 讨论
慢性硬膜下血肿是神经外科的常见疾病。约占颅内血肿的10％[1]。患者发病前绝大多数都有头部外伤史。好发于老年人。普遍认为其出血来源通常是矢状窦旁的静脉或大脑半球引流到硬脑膜的桥静脉[2]。由于慢性硬膜下血肿无自愈倾向，故对于有症状的慢性硬膜下血肿均应尽早进行手术治疗[3]。本研究通过细孔钻颅引流微创治疗慢性硬膜下血肿30例取得了满意的疗效，本手术操作具有以下几点优点：①在局麻下进行，不需要进行全麻，患者及家属容易接受，更适合于年龄较大，心肺功能较差，不能耐受全麻手术的患者；②手术操作迅速，时间短，最快半小时即可完成，住院时间短，费用低；③穿刺针细，出血少，手术损伤小，术后愈合快；④术后颅内感染、张力性气颅及继发性颅内血肿等并发症少，⑤疗效可靠，血肿的总清除率与钻孔引流术相近，更适合于基层医院开展。
在本手术操作过程中须注意以下几点：①术前需经颅脑MRI等进行评估，对于血肿腔无明显分隔与机化，血肿信号较均匀的患者较适用本方法；②选择颅脑CT显示血肿最厚处作为穿刺部位，可防止刺伤脑表面的重要血管及神经；③术中徒手往颅内推入引流管时应轻柔，避免擦伤蛛网膜及重要血管；④释放及抽吸血肿时应缓慢，避免颅内压急剧下降导致远隔部位血肿形成[4]；⑤术中抽吸及冲洗血肿时应彻底[5]，至冲洗液基本清亮为止，可有效避免术后血肿复发[6]。⑥术后及时复查颅脑CT，根据CT结果判断拔管时机，应尽可能及时拔除，避免颅内感染的发生。
本手术操作亦具有一定局限性：对于血肿腔内有明显分隔，颅脑MRI显示慢性硬膜下血肿已发生机化者，不易采用此手术方法，后者易采用骨瓣开颅手术治疗。相较于钻孔引流术首次清除率稍低，引流时间延长；较钻孔引流术术后复发率稍高，考虑原因与以下几点有关：①患者自身特点：如老年、出血倾向、肝肾疾病、糖尿病、癫痫、低颅压征；②与慢性硬膜下血肿疾病本身相关因素：巨大血肿、双侧血肿、血肿腔内有分隔；③与手术相关因素：术中术后引流不充分、血肿腔内积气、在血肿包膜未完全形成之前手术[7]等。血肿即便复发亦可通过再次行细孔钻颅引流治疗，仍可取得满意的治疗效果。
综上所述，细孔钻颅引流治疗慢性硬膜下血肿作为一种新的微创治疗方法，具有引流效果良好、损伤小、并发症少、缩短患者住院时间以及降低住院费用等优点，适于进一步推广应用。
参考文献
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论文作者:张建富,王亮,李壮志
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-7
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