黑龙江省鸡西市人民医院 158100
【摘 要】目的：探讨肩胛骨骨折的手术入路和临床效果。方法：此次研究的对象是选择2015至2017年对35例行肩胛骨骨折手术患者。将其临床资料进行回顾性疗效分析。所有病例均行肩胛骨正侧位和螺旋CT三维重建检查。针对不同的骨折类型，分别采用肩胛骨外侧缘入路、改良Judet入路、肩前方三角肌-胸大肌入路和肩胛骨外侧缘联合内侧缘入路，进行切开复位重建钢板内固定术。结果：术后随访时间约3至18月，根据X线平均在12周骨折端均获得临床愈合，同时根据Hardegger功能评定标准进行疗效评估本组优12例，良19例，可4例。结论：随着螺旋CT三维重建技术的临床应用，对明显移位的肩胛骨骨折采用手术治疗，术后恢复良好。采用内外侧缘联合入路，减少手术创面，同时有助于术中复位，缩短手术时间，降低手术风险，提高手术疗效。
【关键词】肩胛骨骨折；手术入路；治疗结果
[abstract] Objective：To investigate the surgical approach and clinical effect of scapular fracture.Methods：The subjects of this study were 35 patients who underwent scapular fracture surgery from 2015 to 2017.The clinical data were analyzed retrospectively.All cases underwent scapular anterolateral and spiral CT three-dimensional reconstruction.For different types of fractures，open reduction and reconstruction plate internal fixation were performed by lateral scapular margin approach，modified Judet approach，anterior deltoid-pectoralis major approach and combined medial scapular margin approach.Results：The follow-up period ranged from 3 to 18 months.The average fracture healing time was 12 weeks according to X-ray.At the same time，according to Hardegger functional evaluation criteria，12 cases were excellent，19 cases were good and 4 cases were fair.CONCLUSION：With the clinical application of spiral CT three-dimensional reconstruction technique，the displaced scapular fractures were treated surgically and recovered well after operation.The combined approach of medial and lateral margins can reduce the surgical wounds，reduce the operation time，reduce the operation risk and improve the operation effect.
[Key words] Scapular fracture；Surgical approach；Treatment outcome
1985年，Desault是报道肩胛骨骨折的第一人。以前肩胛骨骨折较少见，但随着社会的发展，肩胛骨骨折的发生率也随着增高，一般以复合损伤多见，不完全统计，约占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%[1]。对肩胛骨骨折的治疗以往因诊断技术及内固定材料的限制多以保守治疗为主，随着对肩胛骨骨折深入的研究，CT三维重建技术的出现，以及内固定材料的发展，绝大部分肩胛骨骨折采用手术治疗，以减少保守治疗所引起的肩关节疼痛、僵硬及无力等并发症的发生。作者自2015-2017共收治肩胛骨折，并行手术治疗35例，均取得良好的疗效。
1.资料与方法
1.1 临床资料
35例患者中男20例，女15例。年龄在31-55岁之间，平均年龄35.2岁，其中车祸致伤17例，高处跌落伤18例，均为闭合性骨折，其中合并同侧锁骨骨折7例，合并肋骨骨折并肺挫伤12例，合并颅脑及腹部脏器损伤2例。均行常规X线检查及CT三维重建。根据Hardegger（1984年）根据骨折部位提出的分类方法，其中肩胛体部骨折10例、盂缘骨折1例、盂窝骨折1例、肩峰骨折2例、肩胛冈骨折2例、肩胛颈骨折19例，其中解剖颈骨折3例、外科颈骨折16例。
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1.2 手术方法
本组病例均采用全身麻醉。准备同时复位并固定肩胛骨及锁骨者，采用浮动侧卧位；保持患侧上肢术中可自由活动，以便于骨折复位固定。锁骨骨折采用前方沿锁骨长轴的切口，肩胛岗骨折采用改良Judet入路[2]，即起自肩峰，沿肩胛冈下缘，致肩胛岗1/2处弧形弯至肩胛骨下角；不存在内侧缘骨折的均采用外侧缘入路，切口自肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行，近端稍弧形，远端直切口；存在内侧缘骨折的采用外侧缘联合内侧缘小切口入路，其中内侧缘切口，因为内侧缘无重要神经血管，只需做一小切口，暴露致骨折端，满足安装钢板即可。对所有肩胛骨骨折均采用钛合金重建钢板进行固定。
1.3 术后处理
术后均用前臂吊带或三角巾悬吊患者制动1周，然后行主动地练习功能，术后第3周可抗阻力的肩袖肌肉锻炼，如爬墙法及云手法，第6-8周后开始完全的功能及力量锻炼。
2.结果
术后随访时间约3-18月，疗效根据X线、CT及临床检查结果进行判定，根据X线平均在12周骨折端均获得临床愈合，同时根据Hardegger功能评定标准[1]进行疗效评估：优：肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力V级；良：肩关节活动轻度受限（外展功能丧失<30°），剧烈活动时肩周偶有疼痛，外展肌力IV级；可：肩关节活动中度受限（外展功能丧失30°～40°），日常及剧烈活动时肩周疼痛，外展肌力Ⅲ级；差：肩关节活动严重受限（外展功能丧失>40°），肩周严重持续疼痛，出现骨性关节炎或关节强直。本组优12例，良19例，可4例。
3.讨论
3.1 影像学的检查
既往对于累及肩盂的关节内骨折，单纯通过X线检查，难以准确地判断骨折情况，常需要辅以CT检查才能更准确地认识骨折特征，但由于存在CT扫描技术的限制，对于复杂的、粉碎程度大的骨折，仍不能准确地认识，从而导致术中复位及固定难度大，同时剥离范围广，进而导致复位不佳，甚至损伤神经血管的概率增加，从而影响术后疗效。近年来应用螺旋CT三维重建技术的广泛运用，360°立体展示骨折形态及细节，尤其对于那些骨折波及关节或复杂的骨折诊断的准确率得到了进一步提高，为术前制定手术方案，术中指导整复及合理固定等提供了依据[3]。
3.2 手术切口的选择
目前临床上大多数肩胛骨骨折采用Judet入路和肩胛骨外侧缘入路，部分骨折采用肩前方三角肌-胸大肌入路[4]。三种入路各有其优缺点。肩前方三角肌-胸大肌入路只适用于肩胛骨前方骨折，此入路损伤神经及血管的风险较高。Judet入路切口从肩峰基点开始沿肩胛冈下缘，直到肩胛骨内侧缘转向肩胛下角，呈“L”型。此入路对于盂缘后部、盂窝、肩胛颈部、肩胛骨外缘以及肩胛体等处的骨折均能良好显露并固定，也能同时固定肩胛冈、肩峰等处的骨折，在临床上得到广泛的使用。但该切口太偏向内侧，手术显露创伤大，增加术中出血，存在术后岗下肌缺血坏死的可能，且有损伤肩胛上神经的风险，然而临床上多数有手术适应证的肩胛骨骨折并不需要过于广泛的暴露，通过肩胛骨外侧缘进行直接和間接复位固定，也可以获得良好的手术效果。本组仅对那些存在肩胛岗骨折的采用改良Judet切开。肩胛骨外侧缘入路因骨折位置不同，入路也不同，对于肩胛盂的后下方和肩胛体的外侧部分骨折经冈下肌和小圆肌间隙进入显露，肩胛体和肩胛角的外侧部分骨折经冈下肌和大圆肌间隙进入显露。该入路显露简便，显露术野满意，可任意向远端延长，且创伤小，不易损伤血管神经，为能满意复位钢板内固定提供了条件。但是该入路完全居于肩胛骨外侧，不利于充分显露和复位内侧的骨折。对存在内侧的骨折，本组采用联合内侧小切口复位固定，且术中发现通过内侧切口牵拉骨折端有利于肩胛骨外侧骨折端的复位，不仅缩短了手术时间，减少了术中出血，而且使复位更为精确，更有利于骨折端的愈合，从而提高手术疗效。
参考文献：
[1]Hardegger FH，Simpson LA，WeberBG.The operative，treatment ofscapularfracture[J].BoneJoint Sure（Br），1984，66（5）：725-731.
[2]王健，周跃，等.改良肩后入路手术治疗肩胛骨骨折[J].创伤外科杂志，2005，7（3）：189-191.
[3]沈民仁，张朝跃，吴松，等.三维CT重建在肩胛骨骨折中的 应用[J].临床骨科杂志，2003，6（2）：121-123.
[4]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002.143.
论文作者:王兴亚
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年3月上第5期
论文发表时间:2019/7/18
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