期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
刘维杰 王丽荣 河北省滦县人民医院妇产科 河北 滦县 ０６３７００ 作者简介:刘维杰,女,(１９７８．８－),本科,主治医师,滦县人民医院妇产科.
【摘要】 目的 研究布氏杆菌两次误诊:首次误诊为肺炎住院治疗好转后半月再次误诊为附件炎和颈椎感染的患者的临床资料.方法 选取收治误诊２ 次的患者为研究对象,经检查后确诊为布氏杆菌病,探讨误诊２次的原因.结果 对于只有散发的以牛羊为传染源的人畜共患传染病,临床工作中对于布氏杆菌病认识不全面,其实布氏杆菌不仅仅是一种传染病、其临床表现的复杂性常常让临床医生出现误诊,给患者带来痛苦,使其病情反复,无法根治.特别是在非疫区的基层医院的血培养对于生长缓慢的布氏杆菌未引起足够重视,常规思维,发现一种细菌生长或操作造成的污染的细菌报告给了临床,让临床医生对本带来错误的诊断及不规范的治疗. 【关键词】 布氏杆菌病; 误诊; 布氏杆菌病的相关临床表现【中图分类号】R４４５【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０５４５－０２
布氏杆菌病又称波浪热,以发热、关节肌肉疼痛、肝脾肿大、周身乏力等为常见症状为主,无明显特异症状[１].首次症状诊断常考虑呼吸道感染、关节炎[２]等相关疾病.本病临床分为急性期与慢性期.急性期临床表现为弛张热或波浪型发热、多汗、关节痛、淋巴结肿大和肝脾大等.慢性期病程迁徙长达１ 年以上,有疲乏无力,反复发作的关节、肌肉疼痛,伴有骨关节器质性损害,一般为散发,一年四季均可发病,春末夏初为发病高峰.因为散发,发病症状无特异性,极易误诊.对于就诊滦县人民医院的此例患者最初误诊为肺炎克雷伯杆菌肺炎好转后再次误诊为附件炎最终因患者伴有颈椎严重疼痛和活动受限行颈锥CT检查诊断为颈椎感染,几乎布氏杆菌病几大临床表现在像我们示威的时候,我们却浑然不知,在严重误诊的情况下经上级医院唐山市骨科二院的指导下最后确诊为布氏杆菌病,总结这例出现复杂临床表现的患者就医历程,回想起患者因颈部疼痛并活动受限的痛苦表情和不能自己从妇科检查床上自己起来的身影,让做为一名临床妇产科医生的我感到内心的不安,觉得庆幸患者被确诊了,否则会给患者带来不可预知的不良后果,也许她还在反复的发热及病痛的折磨之中,所以把自己对此患者就医的全过程写出来与大家分享,让临床医生充分的认识到布氏杆菌病的流行学特点,识别复杂的临床表现,以及诊断治疗,并分享一下布氏杆菌病出现骨关节病变时的X 线的表现,给骨科医生一个参考,关于临床医生怎样正确的对待血培养,检验科怎样才能培养出布氏杆菌,给检验科同仁一个警示,最终能让临床医生减少布氏杆菌的误诊率.１ 临床资料患者伦某某女性４２岁农民首次于２０１５－０１－１３主因高热寒战３天,咳嗽１天考虑肺感染入住我院内科,体温最高达４０℃,经口服尼美舒利后退而复升,咳少量黄痰无咳血,双肺可闻及痰鸣音,肝区叩击痛阳性,肺CT 提示左肺上叶舌段可见条形高密度影及细小条索影,伴小片状模糊影,右肺下叶见小片状模糊影,肝胆脾彩超提示脾大.血常规:白细胞６．１９?１０９/L,中性粒细胞百分比９４．３％血沉自入院到出院查３次分别５５mm/H８９mm/H１０５mm/H,入院高热寒战血培养２次均为肺炎克雷伯杆菌.痰培养为阴性,结核杆菌抗体阴性,经头孢西丁及左氧抗炎治疗７天后复查血常规中性粒细胞百分比６６．７％肝胆彩超提示脾恢复正常.肺CT 提示:肺门影模糊.入院期间因颈部疼痛难忍曾口服止痛药物,未予行颈部X 线检查,嘱其肺炎好转后再行治疗,入院７天后患者体温恢复正常,无咳嗽,因既往有糖尿病史２年,因血糖控制不稳定予诺和锐３０调血糖治疗７日后于２０１５－０１－２６出院.出院后间断体温增高,最高达３７．４℃,有颈部及四肢疼痛,２１０５－０２－２颈部疼痛曾到唐山工人医院行X线检查提示:颈椎滑脱,于当地行正骨按摩,但是未缓解.于２０１５－０２－０８主因下腹胀痛２天考虑附件炎入住我院妇科,妇科查体下腹轻压痛,宫体及双附件区有压痛,血常规:白细胞:１０．０５?１０９/L中性粒细胞７７．３０％ 妇科彩超:右卵巢增大,予头孢西丁抗炎治疗４天腹痛好转,入院后颈部疼痛难忍及颈部活动受限,行颈椎CT检查提示:颈椎５、６椎间隙变窄,椎体退变,请骨科会诊考虑颈椎感染或肿瘤,建议行核磁检查,和患者沟通后其要求到唐山骨科二院检查,骨科二院追问病史家里饲养羊及牛,常年接触羊、牛病史,考虑布氏杆菌病,建议到卫生防疫站做布氏杆菌的相关检查,于２０１５－０２－１３最终被确诊为布氏杆菌病从妇科出院进一步治疗.
２ 讨论
２．１ 流行病学特点布氏杆菌病是一种人畜共患的乙类传染病,人和动物、家畜普遍易感.国内多见于牧区,城镇为散发,主要传染源为病畜,以羊为主,牛、猪次之,病原菌主要通过消化道、皮肤黏膜及呼吸道传播人与人之间传播罕见[３].随着我国畜牧业的发展,非牧区的散发病例增多.甚至发生养牛工人和动物实验室学生以及检验科医生因操作不当引发的布氏杆菌感染的报道[４].目前临床已出现非职业感染的趋势[５].２．２ 临床表现布氏杆菌病因全身器官受累,临床表现形式多样,急性期有发热,寒战,咳嗽,腹痛、关节疼痛等,因误诊及治疗不规范转为慢性,慢性引起肺、骨、关节、心脏、肝脾等甚至中枢神经系统的感染出现相关组织器官的临床表现,临床症状复杂多变,如网状内皮系统受累致肝脾、淋巴结持续肿大;脊柱受累表现劲腰疼痛,活动受限,严重影响日常生活,生殖系统受累出现睾丸炎等.由此误诊而延误治疗.往往造成不可逆的全身多器官的受累[６].布氏杆菌病典型表现为波状热,但是退热药和抗生素的使用使热型表现为不规则热,增加了鉴别诊断的难度.２．３ 诊断标准及手段国家卫生和计划生育委员会地方病防治司颁布的布氏杆菌病诊断标准规定,有流行病接触史,符合布氏杆菌临床症状及体征,同时血清凝集实验、补体结合实验及抗人球白蛋白试验任一阳性即可诊断成立[７].血夜、骨髓或其他体液培养出病原体是确诊布氏杆菌病的金标准,但是阳性率较低,如急性期血培养阳性率８５％,如果慢性期或单个器官感染阳性率仅为１０％,临床标本中分离出的布氏杆菌生长缓慢,往往需要数天或数周,鉴于血培养阳性率较低,目前常用的血清学检测,因为操作省时且价格低廉.提示疑诊布氏杆菌病感染的患者早期应多次行血清凝集试验.
２．４ 对于骨关节炎表现的CT表现因为慢性布氏杆菌病的骨关节受累的几率高达１０％－８５％,有的布氏杆菌病人首诊的科室是骨科或是因为发热等入住内科或妇科,外科合并骨痛,需骨科会诊的,所以骨科临床医生需掌握布氏杆菌病的骨和关节的CT 的表现,反过来可以以临床表现和CT结果支持其他首诊的科室明确诊断,犹如我院确诊的病例,所以和骨科医生分享这一病例也是很重要的,布氏杆菌病脊柱炎的CT表现如下:(１)椎体骨质破坏和椎间盘病变椎体间隙均狭窄.(２)骨质增生:骨质反复修复,CT表现骨质破坏灶边缘有不同程度的硬化.(３)椎旁软组织肿块:椎旁软组织肿块为肉芽组织向椎体突出.(４)骨膜改变等[８].２．５ 引起误诊的原因分析２．５．１ 布氏杆菌病的认识了解不全面,只是停留在它只是一种以接触牛羊等牲畜后出现的一种传染病,会有发热,关节肌肉酸痛,肝脾肿大等,文献报道散发,觉得离我们都很遥远,很陌生,在牧区发生的比较多,甚至有的临床医生只知道布氏杆菌病的病名,至于其复杂的临床表现更是知之甚少.其实本病的临床表现可为高热咳嗽,咳痰的布氏杆菌肺炎表现、颈部、四肢关节的难易忍受的疼痛合并X线骨关节感染的布氏杆菌关节炎、以及发热腹痛的布氏杆菌附件炎等,此误诊病例多种表现掺杂在一起,最终误诊,延误病情.２．５．２ 病史采集不全面,未做流行病学的调查,此患者首次入住内科时已经在发热前出现颈部疼痛及活动受限,曾和接诊的大夫提过,但是医生未足以重视患者就诊的最主要的症状,建议肺炎好转后再治疗,二次住院妇科时接诊大夫祥问了病史,虽然因腹痛二次住院,但是我们问她最难受最疼的是哪里时,她说脖子疼是第一,肚子疼其次,患者要求不做颈部X 线检查想先理疗科理疗,但是被我们拒绝,向其说明应查清楚再治疗,以免延误病情,患者也很配合检查,所以才能最后通过颈部X线检查考虑布氏杆菌病,最后没有再使患者进一步延误病情,最后得到有效救治.
２．５．３ 实验室病原学鉴定误差检验人员缺乏经验,或操作失误两次血培养均培养出在人的呼吸及消化道正常存在的细菌肺炎克雷伯杆菌,最终给临床一个误导,使患者因附件炎再次入院.２．５．４ 临床诊断思维的局限性,内科医生没有想到一个肺感染的患者为什么出现脾大,高热,白细胞不升高呢,对于患者颈部疼痛难忍未足以重视,简单考虑骨科疾患.对于肺炎好转但是血沉逐渐升高的原因没有分析,凭着血培养是肺炎克雷伯杆菌,就很明确的诊断是肺炎克雷伯杆菌感染,相关临床检查及肺炎的表现有诸多不符的方面没有进一步探讨和分析,因为肺炎克雷伯杆菌肺炎,正常人呼吸道既有此菌,在抵抗力低下的时候发病,白细胞会升高,脾不会增大的,肺CT会有上肺的大片状影,临床过于依赖血培养结果,但是血培养也会误差的.
２．６ 误诊的预防措施２．６．１ 提高对布氏杆菌病的全面认识,随诊人口的迁移和流动,病原菌也在发生改变,特别是在非牧区,在唐山的某些县区养牲畜的比较多,所以散发病例不断增加,但是我们对布氏杆菌病的认识却在不断的遗忘,甚至根本不了解,所以临床医生要掌握布氏杆菌病的流行病学特点,临床表现,掌握诊断及治疗的方法.对于发热的伴有骨痛的患者想到布氏杆菌病的可能,特别是反复发热就诊的病人引起我们的重视,想到传染病的可能性.２．６．２ 详细询问患者病史特别是流行病史,对于发热的病人,而且因为发热出现不同部位症状反复就诊的病人出现的阳性体征和异常检查结果未足以重视,考虑不全面,导致患者两次误诊,所以应重视临床工作的严谨性,对于患者首次就诊的主诉,和就诊的最主要的症状和体征加以重视,不要头痛医头,减少误诊,减轻患者病痛.提高检验人员的技术水平加强检验人员对少见病原菌的鉴别能力对于血培养与临床症状与其他体征不符时,应该勇于提出质疑,加强血培养的正确率.化验室严格无菌操作,防止其他细菌污染标本引起混淆,培养出真正的患病细菌.
２．６．４ 临床医生在实践中需要不断掌握知识的深度,知识面的广度和分析问题的角度,充分认识到病情的复杂性,不要有惯性思维,多考虑几个为什么,对于出现多器官症状时需综合考虑,用症状及体征、检查、化验能解释疾病的发生发展. 综上希望误诊两次最终确诊的病例能给我们的临床工作带来一些教训和警示,加强理论学习,细心工作,减少误诊,减轻患者病痛. 参考文献[１] 中国实用医药杂志布氏杆菌病误诊为附件炎魏江华等２０１４－０１ [２] 中南大学学报布氏杆菌误诊为骨关节病赖力颖等２０１４．[３] BuzganT,KarahocagilMK ,IrmakH,etalClinicalmanifestionsandcomＧplicationsin１０２８casesofbrucellosis:aretrospectiweewaluationandreＧviewoftheliterature．(３)中华医院感染杂志布氏杆菌病临床特征分析李钊等２０１５２５卷.[４] 临床误诊误治布氏杆菌误诊并引发实验室人员感染的原因分析王云云等２０１４４． [５] 崔恩博等布氏杆菌病的流行趋势及诊断２０１０ [６] 宁夏医学杂志布氏杆菌误诊病例基本情况及原因初探李宏旭等２０１４年２月[７] 中国医药导报从血液培养分离出布氏杆菌的总结和体会刘丹２０１５１ [８] 中国CT和MRI杂志布氏杆菌病的骨关节炎的CT 表现江松峰等.２０１４－０２
论文作者:刘维杰 王丽荣
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：氏杆菌论文; 患者论文; 肺炎论文; 颈部论文; 骨科论文; 医生论文; 临床表现论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;