摘要：呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是患者实施机械通气４８ｈ后出现的肺实质性感染，是机械通气时比较常见的一种并发症，ＶＡＰ对机械通气成败及患者预后情况造成了及其严重影响。一些机械通气患者的管理技术已被用于ＶＡＰ的预防，。如何做到有效吸痰以维持呼吸道通畅，保证患者安全，防止各种并发症的发生，是国内外学者一直关注的问题，现将其研究现状及进展综述如下。
关键词：有效预防吸痰；呼吸机；相关性肺炎；研究进展
1、前言
机械通气患者，由于人工呼吸道的建立，会厌暂时失去作用，咳嗽反射减弱，加上镇静剂、肌松剂等药物的使用，导致患者咳痰能力下降或丧失，不能及时排除呼吸道分泌物而聚集于呼吸道内，从而诱发肺部感染，严重者发生窒息而危及生命。因此，吸痰是护理机械通气患者的主要技术操作，是保持呼吸道通畅、维持适当肺泡通气及气体交换功能、降低肺部感染的关键。
2、人工气道湿化
2.1吸痰前滴注生理盐水
吸痰前滴注生理盐水是目前ICU普遍进行的一项护理操作，目的是软化和稀释痰液，湿润吸引导管，刺激咳嗽。目前国内外学者对滴注生理盐水的效果存有争议。吸痰前滴注生理盐水对痰液量、血流动力学参数并无影响，但会降低血氧饱和度和氧分压，增加肺部感染发生的风险。但最近随机对照试验研究均表明吸痰前滴注等渗生理盐水较对照组可显著降低VAP的发生率（P<0.05），相对危险度降低了54%。而两组肺膨胀不全及气管导管梗阻发生率无差异。目前对吸痰前滴注生理盐水的作用尚无确切结论，不同湿化液类型，等渗盐水、低渗盐水或灭菌用水等对气道湿化的效果也无定论。
2.2湿化设备
2.2.1主动湿化
主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器（包括热导丝湿化器与非热导丝湿化器）进行呼吸气体的加温加湿。国外目前不主张使用非热导丝湿化器，因为它可导致呼吸环路内过多冷凝水的生成，从而增加感染风险。非热导丝湿化器产生的雾量显著高于热导丝湿化器与人工鼻（P<0.05），从而显著增加了痰液量。人工鼻较热导丝湿化器有细微增多。虽然目前尚无研究证实湿化设备的类型与VAP的发生率直接关联，但呼吸道痰液量增多会增加吸痰次数，增加气道与外界接触的机会，从而增加了肺部感染发生的风险。因此，热导丝湿化器是比较理想的选择。
2.2.2被动湿化
被动湿化主要指应用热湿转化器（HME）吸收患者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿。热湿转化器即人工鼻，它通过收集并保存呼出气中的热和水气来温热和湿化吸入的气体，保证气道内获得有效湿化，并对细菌有一定过滤作用。一项关于湿化策略对VAP预防作用的系统评价表明：主动与被动湿化对VAP的发生并无影响，荷兰感染预防协会并不推荐使用主动湿化或被动湿化。
3、气道分泌物吸引
3.1吸痰管类型与吸痰方法
3.1.1吸痰管类型
吸痰管类型有多种，均质地柔软。大多成人导管长为48～56cm，在导管末端有侧孔以利于分泌物的吸出，同时导管末端光滑以避免损伤气道黏膜及穿破气管支气管树。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆发现导管侧孔的位置及孔径大小会直接影响气道分泌物清除的有效性。而国内较多研究单侧孔及多侧孔对吸痰效果影响及不同类型吸痰管对吸痰负压的影响，吸痰管侧孔的多少对吸痰负压并无影响，而吸痰管径越小，吸痰实际负压则越小。
3.1.2吸痰方法
吸痰方法包括开放式吸痰（opentrachealsuctionsystems，OTSS）与密闭式吸痰（closedtrachealsuctionsystem，CTSS）。后者是近十年发展起来的，具有节省费用，降低护理人员暴露于感染源的风险等优点，2003年美国呼吸治疗协会推荐将CTSS作为预防VAP的措施之一。最近一项Meta分析得出CTSS与OTSS相比并不能降低VAP发生率、致死率及住院时间。
3.2支气管镜吸痰与声门下吸引
3.2.1纤维支气管镜吸痰
利用纤维支气管镜（以下简称纤支镜）可在直视下吸痰，可以充分吸引，保证小气道通畅，从而有效提高氧分压。利用纤支镜吸痰后患者临床症状、血气分析及氧合指数等均较吸痰前有所改善。但用纤支镜吸痰是一项具有较强技术性的操作，并非护理人员所能掌握，它的广泛应用受到限制。
3.2.2声门下吸引
声门下吸引可清除声门下区、气囊上方受污染的分泌物，减少误吸和发生VAP的风险。用于声门下分泌物引流（subglotticsecretionsdrainage，SSD）的气管导管称为可冲洗气管导管，逐渐被临床应用。最近一项多中心的随机对照试验研究表明，SSD可帮助患者达到最佳结局，显著降低VAP的发生率。声门下吸引受诸多因素影响，
3.3吸痰时机与技巧
3.3.1吸痰时机
吸痰操作过于频繁易造成窒息、低氧血症、肺不张、气管黏膜损伤等诸多并发症，并会增加对患者呼吸道的机械性刺激，增加肺部感染的机会。传统吸痰方式是按时吸痰，每2h1次。近年来，通过观察通气波形来确定吸痰时机，最常见的是呼吸波形的锯齿状改变。
3.3.2吸痰技巧
①胸部震动法
机械通气患者由于不能有效地咳嗽，通常面临着肺泡塌陷及并发肺炎的风险。有文献报道：肺泡塌陷在腹部手术插管患者中发生率可达23%～30%，如不能及时治疗，可进展为呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征，从而延长通气时间并增加病死率至33%～71%。大量研究表明：体位引流合并胸部叩击、膨肺及有效吸引是快速解除肺膨胀不全的最佳方法。然而，头低足高位对血流动力学不稳定的患者有害，而且手动叩击胸壁及胸部叩击依赖于操作者，劳动强度大，有效性变异度大，机械胸部震动排痰配合每2h翻身能有效提高通气患者气道分泌物的清除率，预防肺塌陷的发生（P<0.05），主张每隔4h机械排痰1次。但目前研究样本量较小，因此，尚需多中心大样本的随机对照试验来探索机械震动排痰对机械通气患者气道分泌物清除率、预防肺塌陷的效果及对VAP的影响。
②胸背挤压法
胸部挤压是指在患者呼气时给予挤压胸壁，呼气末放松，达到移动并清除气道分泌物、促进主动呼吸、提高肺泡通气的目的。国外有研究发现胸部挤压对机械通气患者氧合、通气或痰液清除率并无影响，不推荐常规使用。国内最近一项研究表明，胸背挤压吸痰法可改善机械通气的COPD患者缺氧、减少吸痰次数、降低肺不张发生率。因此，我们在临床工作中应根据患者痰液性状、呼吸机的呼吸波形、患者氧合等综合评估，把握好吸痰时机，配合相应的胸部震动及挤压法，以达到气道管理的最佳效果。
4、结语
吸痰是护士的一项基础护理操作技能，国内外新的吸痰技术和吸痰设备不断地涌现，这些方法和设备各有其优势与不足。各所医院及各个科室都应该建立一套系统的吸痰措施，将有效的、切实可行的先进吸痰技术及新设备推广到各个科室及每位护士，真正做到有效吸痰，从而降低ＶＡＰ等呼吸道并发症的发生率。
参考文献：
［１］邵小平，沈锡珊，蒋卓娟．多途径联合吸痰治疗ＩＣＵ机械通气患者的临床效果［Ｊ］．解放军护理杂志，２０１１，２８（３Ａ）：５２－５３．
［2］马敏，刘爱丽，冷亮．机械辅助通气患者吸痰方法的改进［Ｊ］．护理学杂志，２００９，２４（１２）：７３－７４．
论文作者:王妍妍
论文发表刊物:《健康世界》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/21
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