黑龙江省鸡西鸡矿医院 158100
［摘要］目的 观察恶性肿瘤合并癌性腹水患者应用腹腔热灌注化疗的疗效。方法 选取
60例恶性肿瘤伴有癌性腹水患者，给予体外循环热灌注化疗后，观察患者恶性腹水量及相关肿瘤标志物的情况。结果 18例患者腹水减少程度高于90.00%，39例患者腹水减少程度 高于50.00%，3例未见显著变化，治疗总有效率为95.00%；治疗后患者Hb水平及腹水最大直径均优于治疗前（P均＜0.05），而WBC、ALB水平均未见明显改善（P均＞0.05）；有5例（8.33%）患者出现恶心、呕吐等不良反应，其他患者均未见不适感。结论 腹腔内热灌注化疗治疗癌性腹水，具有方便、经济、有效、不良反应小等特点，同时可提高患者的生活质量，延长生存期，值得基层医院推广。
［关键词］恶性肿瘤；癌性腹水；腹腔热灌注化疗；肿瘤标志物
恶性腹水是与恶性肿瘤相关的腹腔内液体积聚，是肿瘤晚期常见并发症之一，多继发于卵巢癌、乳腺癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等，患者中位生存期仅约数周至数月，平均约20周，1年生存率10%，因原发灶不同预后有差异，以胃肠道来源的恶性腹水最差[1]。癌性腹水增长迅速，严重影响晚期癌症病人的生活质量。治疗癌性腹水，是临床比较棘手的问题。频繁放腹水，使患者常发生电解质紊乱，腹腔感染，过度消耗低蛋白等一系列的并发症。腹腔热灌注化疗( Intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy，IHPC) 是近年迅速发展的治疗浆膜腔积液的新方法[2]。相关研究报道显示，IHPC在卵巢癌、肺癌、结直肠癌、胰腺癌等多种肿瘤导致的胸腹腔恶性积液具有独特治疗作用[3-6]。因此，本研究就我60例恶性肿瘤伴有癌性腹水患者进行探讨，分析其应用腹腔热灌注化疗的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 60例患者均经病理学检查明确诊断，其中胃癌16例，结直肠癌36例，卵巢癌8例；男性26例，女性34例；年龄50岁以下10例，50~60岁24例，60~70岁16例，70岁以上10例；分期Ⅲ期16例，Ⅳ期44例。体力状况Karnofsky评分≥60分，静脉化疗患者的最后一次化疗结束时间大于4周，血常规及肝、肾功能均正常，预期生存期大于3个月，腹部B超确诊有中到大量癌性腹水，且腹水细胞学检查见恶性肿瘤细胞，腹腔内未注射任何药物。同时排除有严重心功能不全、肝硬化失代偿期、肾功能不全等。
1.2 腹腔内热灌注化疗 使用CF-ABC12Ga型深静脉管在左下腹或使用B超探查腹水最大直径处进行置管，穿刺置管过程与常规腹腔穿刺类同。应用HGGZ-102型热灌注治疗机，连接腹腔置管，如腹水量较多，可根据情况先排放500~1500 ml腹水，将1500 ml氯化钠注射液加温至44 ℃，缓慢注入腹腔，保留15 min，期间严密观察患者心率、血压、氧饱和度等生命体征指标。后缓慢放出腹1500 ml，并监测回流腹水温度不低于41 ℃ 。重复上述治疗方法4次，总循环时间约2小时。然后腹腔内注入顺铂30 mg/m2。每5天行1次热灌注治疗，3次治疗为1疗程。
1.3 肿瘤标志物检测 采集患者治疗前后的腹水3 ml，-5 ℃，无抗凝剂，经4500 r·min-1低温离心后，分装上清液，并于-75 ℃保存。通过电化学发光免疫法对CA125、CA199、CA153、CA242及CEA进行检测，检测严格根据试剂盒说明指南完成，建议肿瘤标志物检测参考值: CA125、CA153、CA199均低于 35 u·mL-1，CA242低于1.5 u·m L-1，CEA低于5 ng·mL-1。
1.4 观察指标 治疗前后腹水减少程度，治疗总有效率；治疗前后相关肿瘤标志物的变化；血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白细胞（white blood-cell，WBC）及血清白蛋白（serum albumin，ALB）水平等情况；恶心、呕吐等并发症发生情况。在同一体位下，经床旁B超对患者最大腹水直径进行检测，治疗前检测3次后取其均值，治疗后每3 d进行1次B超检测，观察患者腹水情况，共15 d。
1.5 统计学处理 统计学处理使用SPSS 16.0软件对各测定值进行分组检验，组间比较使用t检验，差异率使用X2检验，P＜0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 临床疗效 治疗15 d后，18例患者腹水减少程度高于90.00%，39例患者腹水减少程度 高于50.00%，3例未见显著变化，治疗总有效率为95.00%。
2.2 治疗前后Hb、WBC等指标变化情况 治疗后患者Hb水平及腹水最大直径均优于治疗前（P均＜0.05），而WBC、ALB水平均未见明显改善（P均＞0.05）。见表1。
表1 治疗前后各指标变化情况（x±s）
2.3 治疗前后相关肿瘤标志物检测情况 CA125、CA199、CA153、CA242及CEA等相关肿瘤标志物水平均较治疗前低（P均＜0.05）。见表2。
表2 治疗前后相关肿瘤标志物检测情况（x±s）
2.4 治疗后不良反应发生情况 仅有5例（8.33%）患者出现恶心、呕吐等不良反应，其他患者均未见不适感。
3 讨论
研究[7]表明，组织细胞可耐受48 ℃高温并维持1 h，但肿瘤细胞于42 ℃ 维持1 h 会产生不可逆损害情况。有研究[8-9]认为，肿瘤细胞对热敏感度要较正常细胞高出2倍。若温度不低于43 ℃，则每提高1 ℃，其杀伤细胞能力会提升2倍；在43 ℃的条件下增加作用时间1倍，亦会引起其杀伤细胞能力提升2 倍。腹腔热灌注化疗是基于肿瘤细胞热敏感性的治疗方法之一，热疗的直接物理作用表现在细胞、组织、基因或分子等各种方面对患者肿瘤细胞造成一定的影响，具体体现在：引起患者肿瘤内部的微血管栓塞情况的出现，造成肿瘤细胞营养摄入受阻；溶酶体得以激活，使得肿瘤细胞及胞核遭受破坏，引起化疗药物与DNA直接交联，使得S期与M期细胞凋亡的情况发生；诱导促细胞凋亡基因包括肿瘤坏死因子、野生型P53的表达下降等情况。而温度不低于45 ℃或作用时间增加时，可能会导致患者脏器灼伤。因此，应用腹腔热灌注化疗期间，应当对温度引起足够重视，起先灌注、腔内温度降低相对较快，此时可以适当提升灌注速度；而温度上升至最大治疗温度或患者无法承受时，应当降低灌注速度。
应用腹腔热灌注化疗时，较常用的药物顺铂是一种周期非特异性广谱抗肿瘤药物，有显著的水溶性，能够与不同化疗药物形成协同作用，特别是局部用药时，顺铂药物有效浓度可于患者体腔内保持较长时间，能够将局部各周期的肿瘤细胞有效杀灭。并且，当在温度 43 ℃的环境下，热灌注与顺铂结合治疗，能够取得良好的协同增敏效果，进而提升其抗肿瘤作用。目前，关于腹腔内灌注的药物与剂量的看法不一，而普遍认为应用腹腔热灌注化疗的治疗机制在很大程度上由化疗药物细胞毒性与温热对肿瘤细胞杀伤的双重效果决定。较多通过加温的含药溶液可以显著分布于患者腹腔的不同部位，引起其腹腔内微小癌灶较长时间浸泡于较高浓度的化疗药物中，同时通过其腹腔内危险静脉较长时间的吸收后，能够直接杀死门静脉系统内部的肿瘤细胞。并且，患者腹腔内灌注的抗肿瘤药物于肝脏代谢呈现无毒的特征后进入其血液中，能够有效减轻化疗药物的全身不良反应。从本次研究结果中发现，恶心、呕吐是其出现较多的不良反应，共有5例（8.33%）患者出现，但症状较轻微，经常规止呕等治疗后得到明显改善，其他患者均未见不适感。
本次研究结果发现，治疗15 d后，18例患者腹水减少程度高于90.00%，39例患者腹水减少程度 高于50.00%，3例未见显著变化，治疗总有效率为95.00%。治疗后患者Hb水平及腹水最大直径均优于治疗前，而WBC计数及ALB水平均未见明显差异。CA125、CA199、CA153、CA242及 CEA 等相关肿瘤标志物水平均较治疗前降低。可见，应用腹腔热灌注化疗后，患者腹水、Hb水平等指标能够明显改善；并且，检测相关肿瘤标志物可在腹腔热灌注化疗的疗效评估中起着一定的预测作用。
综上所述，腹腔内热灌注化疗治疗癌性腹水，具有方便、经济、有效、不良反应小等特点，同时可提高患者的生活质量，延长生存期，值得基层医院推广。
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论文作者:许娜 白鹭翔 郝柏杨
论文发表刊物:《中国研究型医院》2018年5卷4期
论文发表时间:2019/1/15
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