第三军医大学附属大坪医院普外科 重庆 400042
摘要：目的探讨男性直肠癌患者在行全直肠系膜切除术（TME）的基础上实施保留盆腔自主神经（PANP），对于减少性功能障碍及排尿功能障碍的作用。方法随机将120例患者分为两组。观察TME基础上直肠癌根治术中保留盆腔自主神经组（研究组）65例和不保留自主神经组（对照组）55例患者术后性功能障碍、排尿功能障碍、吻合口瘘的发生率，随访2年观察局部复发率。结果研究组和对照组患者术后勃起功能障碍的发生率分别为21.5％（14／65）和41，8％（23／55），射精功能障碍发生率分别为23.1％（15／65）和45.5％（25／55），两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后导尿时间分别为（5.5±3.4）d和（10.8±4.8）d，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。吻合口瘘的发生率分别为4.6％（3／65）和3.6％（2／55），局部复发率分别为6.2％（4／65）和5.5％（3／55），两组比较差异均统计学意义（P>0.05）。结论在TME基础上实施PANP，在不增加吻合口瘘发生率扣局部复发率的情况下，可改善患者术后的性功能和排尿功能，提高患者术后的生活质量。
关键词：直肠癌患者；全直肠系膜切除；自主神经保留
直肠癌指的是直乙状结肠与肛齿线交界15cm左右部位肠管发生的癌症症状，也是临床上较为常见的一种消化系统恶性病变，且该疾病的发生率呈现出了明显的上升趋势。传统的手术治疗方法通常需要实施永久性造口，因而术后局部复发率较高，而全直肠系膜切除术则能够显著降低患者的术后复发率。本次临床研究对全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床疗效进行了分析，现将本次临床研究结果报道如下。
一、资料与方法
1、临床资料
本组共120例，全部为男性，年龄22～66岁，平均51.3岁，术前性功能及排尿功能均正常，术前均行盆腔ET检查直肠腔内超声检查。研究组65例，对照组55例。年龄：研究组（52.8±5.5）岁，对照组（51.3±6.8）岁。组织分型：研究组腺癌46例，黏液腺癌17例，未分化癌3例；对照组腺癌38例，黏液腺癌15例，未分化癌2例。按Dukes分期：研究组A期20例，B期35例，c期10例；对照组A期16例，B期31例，c期8例。手术方式：研究组Mi一1es术19例，低位前切除术46例；对照组Miles术16例，低位前切除术39例。两组病例年龄、组织类型、Dukes分期无差异无统计学意义。术后均常规化疗6次。
2、治疗方法
均使用全直肠系膜切除术。TME的手术原则是：①直视下在骶前间隙中进行锐性分离；②保持盆筋膜脏层的完整无破损；③肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下动静脉，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。如果分离的层次正确，除直肠侧血管外，并无其他大血管，不会导致严重的出血。距肛门5～8cm的用吻合器行对端吻合，距肛门2～4cm的做人工肛门。
3、手术方式
研究组按照HeMdt描述的方法进行：用电刀先切开乙状结肠外侧腹膜，沿潜在间隙游离乙状结肠系膜，直至腹主动脉右侧。解剖肠系膜下静脉，分别距腹主动脉和脾静脉1cm处结扎切断肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随后在直视下用长电刀沿盆腔壁、脏层筋膜之间进行解剖分离，直至肛提肌平面。注意保护左右腹下神经丛和盆神经丛，直肠方在Denovillier筋膜前方分离。直肠侧韧带在牵拉状态下用长电刀直视下凝切离断。因盆神经丛在此处，故切断直肠侧韧带应尽量靠近肠壁。如肿瘤靠近一侧直肠侧韧带，此处盆神经丛无法保留，对侧盆神经丛应尽量保留。将左右腹下神经丛内侧的盆腔筋膜、肿瘤及全直肠系膜完全切除。遵循远端肠管至少切除2―3cm原则决定是否保留肛门。按无瘤原则处理盆腔和直肠肠腔，Dixon术用32-34mm进口或国产一次性消化道管型吻合器吻合，保证无张力，必要时游离结肠脾曲。对照组术中不保留自主神经。对治疗后直肠癌患者每3个月进行一次随访，建立比较完整的个人随访档案。
二、结果
1、性功能
研究组和对照组患者术后勃起功能障碍的发生率分别为21.5％（14／65）和41.8％（23／55），射精功能障碍发生率分别为23.1％（15／65）和45.5％（25／55），两组比较差异均有统计学意义（JP<0.05）。
2、排尿功能
研究组和对照组患者术后导尿时间分别为（5.5±3.4）d和（10.8±4.8）d，两组比较差异有统计学意义（P（0.05）。
3、吻合口瘘发生率
研究组和对照组患者术后吻合口瘘的发生率分别为4.6％（3／65）和3.6％（2／55），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
4、局部复发率
研究组和对照组患者术后局部复发率分别为6.2％（4／65）和5.5％（3／55分别为4.6％（3／65）和3.6％（2／55），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
三、讨论
1、TME的理论基础
直肠癌TME的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间的一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内，直肠癌中65％～80％病例存在直肠周围的局部病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内，因而，TME的手术原则是合理的，能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。
2、手术适应证
TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。
3、TME疗效评价
TME对直肠癌的治疗能够达到：①治愈，全部切除原发灶并防止远处转移；②局部控制，即降低局部复发率；③保留括约肌，避免腹壁造瘘，提高患者术后的生存质量；④保留性功能和膀胱功能，即在术中保留完整的盆腔自主神经。其中局部复发率是衡量直肠癌手术效果的重要指标。TME能够显著降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。
4、TME存在的问题
由于TME需要更低位的吻合，使TME后容易发生吻合口瘘。TME还要求手术过程中精细的解剖，因此势必增加手术的时间，并可能造成过多的出血。通过娴熟的掌握TME的操作技巧，完全可能缩短手术时间，结合使用临时性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生。
参考文献：
[1]李春平.腹腔镜下直肠系膜切除术治疗低位直肠癌32例疗效观察［J］.山东医药，2011
[2]鄂云翔.直肠全系膜切除术治疗直肠癌20例疗效观察［J］.中国误诊学杂志，2010
[3]阮戈.全直肠系膜切除术治疗直肠癌的临床疗效观察［J］.医学综述，2011
论文作者:黄彬
论文发表刊物:《健康世界》2014年21期供稿
论文发表时间:2016/4/1
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