山东省德州市中医院内科 山东德州 253000
【摘要】 目的：探讨生脉联合葛根素注射液治疗糖尿病急性非ST段抬高心肌梗死(Non ST Elevation Myocardial Infarction，NSTEMI)的疗效及作用机制。方法：69例糖尿病急性NSTEMI患者随机分为两组，除常规心梗治疗外，一组每天静脉滴注生脉联合葛根素注射液，另一组每天静滴5单硝酸异山梨酯20mｇ，疗程4W，于治疗前后及用药过程中监测心肌酶、心电图与血液流变学等指标。结果：治疗组总有效率88.57％ ，显著高于对照组之61.76％，在降低心肌酶、改善心电图及血流变学方面的作用，治疗组均显著优于对照组(P<0．01－0.05)，且副作用显著低于后组。结论：生脉联合葛根素注射液比较5单硝酸异山梨酯，具有保护心肌，改善微循环，降低血液粘滞度等作用，对糖尿病急性非ST段抬高心肌梗死的治疗效果较好，副作用少，临床疗效显著。
关键词: 生脉注射液；葛根素注射液；非ST段抬高心肌梗死；糖尿病；5单硝酸异山梨酯
【Abstract】Objectives: To evaluation the effects of shengmai injection plus Puerarin on NSIEMI patients complicate with type 2 Diabetes Mellitus and study the mechanisms of this traditional Chinese drug. Methods : Sixty nine NSIEMI patients complicate with type 2 Diabetes Mellitus were randomly assigned to two groups， One group was treated with Shengmai injection 30 ml plus Puerarin 0.3g～ 0.4g and another group with Isordil injection 20 mg once a day，in addition[]
to basic therapies， for 4 weeks． Hemorrheology、Σst↓、HR、SBP、Killip grade、CPK and CPK—MB were measured before and after therapy in two groups.Results：
The total efficiency rate of Shengmai plus Puerarin group and Isordil group respectively were 88.57％ and 61.76％ (P<0．05)．The effects: of improvement on CPK、ECG and Hemorrheology in Shengmai plus Puerarin group were markedly higher(P<0．O1)than those in Isordil group，but the side effects of Shengmai plus Puerarin were significantly lower．Conclusions: Shengmai injection plus Puerarin were more effective and less side efect in the treatment On NSIEMI patients complicate with type 2 Diabetes Mellitus compared with Isordil injection．The mechanisms of Shengmai injection plus Puerarin NSTEMI include benefits in providing myocardial protection、 reducing blood viscosity and improving microcirculation．
Key Words ： Shengmaiinjection；Puerarin ； NSIEMI；Diabetes Mellitus；Isordil
急性心肌梗死相当于中医学“真心痛” 的范畴，其基本病理为正虚邪滞，气机骤闭，血脉凝滞，与西医的血栓形成等因素有内在的联系[1],合并2型糖尿病(NIDDM)的急性心肌梗死(AMI)患者，由于长期糖代谢异常，患者的心阳亏虚，心阴受损，五脏诸虚及气滞血瘀之证更甚。糖尿病并冠心病者具有血液流变性降低及粘滞度增高的特点，临床上容易发生急性冠脉综合症，尤其对于NSTEMI患者，临床表现复杂多变，并发症多，进行溶栓再通治疗受限，介入治疗又相对困难，因此选择疗效可靠副作用少的治疗药物十分必要 。我们于2007年2月至2010年2月采用生脉联合葛根素注射液治疗糖尿病急性NSTEMI，并与5单硝酸异山梨酯(鲁南欣康，鲁南制药有限公司生产)治疗相比较，取得较好效果。
1 材料与方法
1.1 研究与对象：所有研究对象均为2007.2—2010.2年期间住院病人69例，患者均经住院确诊为急性NSTEMI，年龄49±82岁，均60±7.6岁，其中男性36例，女性33例。所有患者病情和血液流变学指标稳定，能够完成整个实验。中医证候分析参照1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会拟订的中医辨证试行标准[2]分型：凡属气阴两虚，心脉痹阻型者列入本研究，而胸阳不振，痰瘀互阻型及心阳欲脱型不在本次研究范围。诊断标准〔3〕：①临床具有典型或不典型的症状；②心电图呈多导联无Q波或等电位Q波伴ST段平坦压低≥lmm；③生化心肌酶标记物TnT、炎性指标、EPK—MB呈阳性。所有研究对象均为按ADA1997／WHO1998的糖尿病的分型标准，糖尿病为空腹静脉血糖≥7.Ommol／L或葡萄糖负荷后2小时／或随机血糖>11.1mmol／L。多数患者存在有高血压、高脂血症或肥胖等多种冠心病危险因素。心功能I～Ⅳ不等。
1.2 分组:患者入院后随即分为中医治疗组与鲁南欣康 (鲁南组)两组，两组间年龄、性别、血压(收缩压，SBP)、血脂 (胆固醇，TG)、血糖(BG)、心功能(Killip分级)积分(分级乘以病例数，分组累加)、心电图总st(Σst )幅度及导联数、血清心肌标记物与血流变学指标均无明显差异(P>0．05)，具有可比性。
1.3 治疗方法：① 中医治疗组：给予益气养阴，通脉活血化瘀：用生脉注射液40ml～80ml，加入100ml生理盐水经静脉滴注。(主要成份：每毫升含红参0.1g，麦冬0.312g，五味子0.156g);葛根素0.3g～ 0.4g加入生理盐水100mL中静滴，ld 1次，4W为1个疗程。②鲁南组：鲁南欣康20mg加人生理盐水200ml静脉注射，每日一次，以单盲法进行治疗，疗程四周。2组基础治疗相同，即良好的糖尿病教育、合理的生活方式(包括科学的饮食、适当的运动形式和运动量等)，并使用口服降糖药或／和胰岛素使空腹血糖<7.0mmol／L，餐后2h血糖<l1.1mmol／L。其它治疗如抗血小斑(阿司匹林0.3g/d，3天后改为0.1g/d )、抗凝(低分子肝素)、β受体阻滞剂、ACEI及降血脂、控制血压等西医常规治疗两组用药均相同。
1.4 监测内容：① 临床情况：心功能积分(Killip分级，分级乘以病例数，分组累加)；血压及心率由固定医生检查，每日固定时间在用药前中后各测量一次；②心电图：包括Σst↓幅度及Σst↓导联数，第1周每日1次，第2周每周2次；③ 心肌酶：肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)第1周每日1次，第2周始每周2次；④ 血液流变学：包括全血比粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原及红细胞电泳治疗前后各检查1次。⑤心功能测定：两组患者分别在治疗后4周末使用法国产Sopha DST双探头SPECT显像仪进行门控心血池心室核素造影，测定左室射血分数(LVEF)、峰射血率(PER)、峰充盈率(PFR)。⑥生脉、葛根素或鲁南欣康注射液不良反应：在输液过程中出现症状，停药后消失，同时排除其它药物所致。
1．5 疗效判断标准显效：临床症状完全改善，心电图ST很快恢复，血清心肌标记物数日恢复正常，血液流变学2w内恢复正常。有效：临床症状有所改善，心电图有所恢复，血清心肌标记物恢复但时间稍长，血流变学4w改善。无效：临床症状无改善或并发症加重，心电图改变出现反复，血清心肌标记物出现反弹，血流变学异常无改善，病情恶化或住院时间延长。
1．6 统计学处理：数据用x±S表示，计量资料用t检验，率的比较用χ2检验，p<0.05具有显著性差异。
2 结果
2.1 有效率比较：中医治疗组总有效率明显高于鲁南组,差异显著P<0.05见表1。
2.2 临床治疗后心肌酶及心电图指标比较：中医治疗组治疗前后ΣsT↓ 幅度与CPK恢复较快，与鲁南组差异显著，P<0.05～<0.01 见表2。
2.3 临床治疗前后血液流变学比较：治疗后两组血液流变学指标均较治疗前明显改善P<0.05，而中医治疗组全血低切黏度、血浆黏度、纤维蛋白原和红细胞电泳时间改善明显优于对照组P<0.05 见表3。
2.4 临床治疗后心功能测定指标比较：中医治疗组LVEF及PER较对照组明显提高，在左室收缩功能改善的同时，舒张功能也得到好转，PFR明显较对照组高。P<0.05～<0.01见表4。
2.5 药物反应及副作用比较：两组治疗前后心率、血压、肝功、肾功无变化。中医治疗组消除头痛、头昏、心悸、易怒、失眠、耳鸣等症状较鲁南组明显；后者16例出现头痛，10例用药后心悸，副作用发生率较高 P <0.05 见表5。
讨论 糖代谢异常并AMI时，由于同时合并小血管病变，心肌病变及凝血纤溶的异常，溶栓治疗再通率低，更易并发泵衰竭、恶性心律失常、心梗再发及猝死。本研究运用中医理论：急性非ST段抬高心肌梗死属中医学“胸痹”、“真心痛”范畴，其病机特点为本虚标实、阳微阴弦，系心之气血阴阳不足导致气滞、血瘀、痰浊、寒凝等阻遏胸阳，闭塞心络，痹而作痛〔4〕合并2型糖尿病的AMI患者，由于长期糖代谢异常五脏诸虚，且气滞血瘀之证更甚。本研究根据中医辨证及治则采用中医干预治疗：证属属气阴两虚，心脉痹阻型者给予益气养阴，活血通脉化瘀：用生脉及葛根素注射液静滴。本研究观察结果显示，中医治疗组治疗合并2型糖尿病的急性NSTEMI患者作用确切，疗效显著，总有效率达88.57％，明显高于鲁南欣康注射液。
中医治疗组疗效之一是可以显著降低血液粘滞度，治疗后血液流变学指标有明显下降，经统计学处理，均有显著差异。同比鲁南欣康组，两组间亦存在明显差异，表明生脉液、葛根素具有协同肝素，阿斯匹林等药的抗凝降粘滞作用。药理研究表明人参、葛根素具有扩血管，改善器官微循环，改善血液理化特性及红细胞表面电荷变形能力，降低红细胞聚集率，抑制血小斑聚集，促进纤维蛋白原降解，以及清除自由基等作用，从而起到降粘解聚抗凝的治疗效果，改善血液流变学指标，减少血栓形成，促进血栓溶解。
疗效之二是中医治疗组能够减轻心肌受损程度，使CK及心电图ST改变加速恢复正常，核素心室造影显示左室收缩及舒张功能改善。比较鲁南欣康对照组，治疗组CK、ΣST↓ 振幅、左室射血分数及心功能Killip分级恢复时间加速，恢复程度亦较显著，两组间存在明显差异。人参能够促进心肌代谢的微循环，改善心肌微循环的灌流状态，扩充心肌血流量，缓解心肌缺血，从而起到保护心肌的作用。生脉液能兴奋肾上腺皮质功能，增强“适应原”效应，提高机体内源性抗炎物质，降低炎性反应，使心肌细胞坏死减少[5]．生脉液能提高心脏泵血功能，调节血压，改善周围循环和心肌代谢，增强耐缺氧能力，缩小梗死面积，抗心律失常，且有助于预防和逆转早期AMI伴轻症休克病人。此时，生脉液治疗AMI的血流动力学效应是增强心脏泵血功能，对动脉压有双相作用，降低心肌耗氧量，提高心脏效率[6]。葛根素注射液有利于防止AMI患者急性期梗死的延展和改善心功能。葛根素其药理学基础是扩张冠状动脉，改善缺血区血流，并使血压下降、心率减慢．外周阻力降低，心肌耗氧量减少，从而缩小梗死面积，改善心肌功能。[7.8] 。葛根素对β-肾上腺素受体有明显阻滞作用，能增加冠状动脉血流量和降低冠状动脉和侧枝循环阻力，增加缺血区和非缺血区血流量，且其减低冠状动脉阻力的作用较减低全身血管阻力的作用更明显，对缺血区心内膜下心肌血流量比心外膜下的血流量的增加更多，显示其有效改善急性心肌缺血时心肌血流重分布的作用，有益于治疗心肌缺血，且其具有降低心肌耗氧量作用。
疗效之三是中医治疗组可维护心肌细胞正常代谢，减少缺血后自由基的产生，减轻心肌再灌注损伤及心肌细胞内钙超载的发生，故较鲁南组心律失常的发生率显著减少。生脉液中人参、麦冬、五味子均有减少体内过氧化分解物的生成，清除自由基及单胺氧化酶抑制剂样作用，并通过兴奋心肌，β2 - 受体抑制心肌细胞膜ATP酶的活性，改善缺血心肌的合成代谢及心肌阳离子传递系统，降低心肌对氧和能量的消耗[9]葛根素能显著降低血浆脂质过氧化物及血管内皮细胞数，改善血管内皮细胞功能,而升高红细胞膜超氧化物歧化酶，抗脂质过氧化,提示葛根素对AMI患者的缺血心肌有保护作用[10]。从而减少心律失常的发生。
葛根素是豆科植物野葛根干燥根中异黄酮的主要成分，许多研究证明它具有多途径、多靶点的温和作用特点,在临床除抗血小板粘附与聚集、改善血流变学状态，扩张动脉血管,清除自由基和抗脂质过氧化损伤等，还在调节血脂，降血糖等方面展现了独特而肯定的疗效；具有以下药理作用：(1)阻断β-肾上腺素受体对血管的收缩作用，扩张血管，减轻对抗胰岛素激素(肾上腺素、糖皮质激素等)的作用，提高胰岛素敏感性[11] ；(2)改善微循环，降低全血黏度，提高细胞Ca-Mg-ATP酶活性，促进糖和胰岛素跨膜运输；(3)保护血管内皮功能，通过促进内皮细胞增殖，抑制粘附分子的表达，抑制白细胞粘附，阻止白细胞激活释放自由基、细胞因子[12-13] ；提高tPA：a水平，降低PAI-1；降低ET，升高NO，维持ET／NO平衡，改善凝血纤溶系统活性及保护内皮细胞[14] 。从而达到治疗糖尿病急性NSTEMI的目的。
本观察表明，在西医常规抗心肌缺血、抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗措施基础上，加用益气、养阴、活血、化瘀、通脉中药：生脉及葛根素注射液，能显著改善血液流变学指标，并对心脏具有正性肌力，改善左心室功能，提高心肌梗死心脏的射血分数的作用，与此同时心肌耗氧量并不增加，反有所下降[15] 。心律失常的发生率显著减少。而且对动脉压及心率无明显影响，且具有双向调节血压及心率的作用。患者的头痛、头昏、心悸、血压下降等发生率显著减低。三者合用既符合中医辨证施治原则，又寓西医学之意于其中，值得临床进一步探讨。
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论文作者:王福琴 张霞 李勇
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年6期
论文发表时间:2018/7/18
标签：心肌论文; 注射液论文; 葛根素论文; 心肌梗死论文; 作用论文; 功能论文; 患者论文; 《临床医学教育》2018年6期论文;