（贵州医科大学 贵州 贵阳 550004）
【摘要】目的：评价全膝关节置换(TKA)术中注混合式镇痛剂对膝关节近期功能和屈伸活动度的影响。方法：本人回顾性分析了自2014年6月—2014年12日收治的58例行单侧TKA的膝关节骨性关节炎，,随机分为试验组和对照组,对比2组术后近期随访时美国膝关节协会(KSS)评分和膝关节活动度(ROM)的差异。结果：58例获随访12～26个月,平均20个月,试验组有效随访30例,对照组有效随访28例。试验组KSS评分（91.9±4.4）分，屈膝角度（129.2°±6.9°），伸膝角度（0.5°±1.2°），对照组KSS评分（87.5±4.9）分，屈膝角度（121.5°±7.1°），伸膝角度（0.3°±1.1°），试验组KSS评分及主动屈膝活动度指标优于对照组。两组KSS评分（t=3.77，P=0.001）、主动屈膝活动度（t=4.40，P=0.001），比较差异有统计学意义，主动伸膝活动度两组比较差异无统计学意义（t=0.70，P=0.492）。结论：混合式镇痛改善TKA术后膝关节近期功能效果显著。
【关键词】骨性关节炎；全膝关节置换术；关节功能?
【中图分类号】R493 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0152-02
现今，随着中国经济的繁荣，人民生活水平也逐步提升。然而，人们的平均年龄却明显增加，老龄化问题也逐渐加重。在骨科领域中，中老年人中患有膝关节疾病的人数也逐年增加，患者的生活水平受到严重影响，同时，这也给患者的家庭带来了沉重的负担。WHO统计，60岁以上人群中，骨性关节炎(OA)使80％的老年人患病，使53％的老年人残疾。全膝关节置换术(Total knee arthroplasty TKA)能很好的处理此问题。目前TKA已获得巨大成功[1]。
本人回顾性分析了自2014年6月—2014年12月收治的58例行单侧TKA的膝关节骨性关节炎，根据既往的研究结果[2]，对TKA术中采取混合式镇痛剂方案（试验组）与未采用混合式镇痛剂方案（对照组）进行近期随访，观察两种方案下置换的膝关节KSS评分级膝关节活动度（ROM）的差异性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：第一诊断为膝关节重度骨性关节炎；年龄<80岁；体重50～80KG；无酒精、毒品依赖；无严重的心血管、肺部疾病；肝、肾功能正常；对本次混合式镇痛剂所用药物无过敏反应。共58例，通过随机分组方式分为试验组和对照组。试验组30例，对照组28例。试验组：男13例，女17例，年龄（65.5±10.6）岁，KSS评分（29.0±4.9）分，屈膝角度（89.2°±6.8°），伸膝角度（12.3°±2.2°）；对照组：男10例，女18例，年龄（65.8±9.6）岁，KSS评分（29.3±4.0）分，屈膝角度（90.1°±6.4°），伸膝角度（12.6°±1.9°）。两组在年龄（t=0.45，P=0.653）、性别（χ2=0.46，P=0.96）、屈膝角度（t=0.46，P=0.526）、伸膝角度（t=0.45，P=0.538）及术前膝关节KSS功能评分（t=1.47，P=0.120）方面差异均无统计学意义，具有可比性。
1.2 手术方法
均采用静吸符合全麻。手术取髌前正中切口，经股内侧肌中间入路进入关节囊。截骨完成后，冲洗关节，安装假体，均使用后稳定假体。所有患者均行髌骨软骨面修整，以电刀环形烧灼髌周滑膜。试验组：再次冲洗关节腔后，缝合关节囊前，在股四头肌和髌腱、滑膜、髌下脂肪垫、内外侧支持带级瞎子组织在多点注射混合式镇痛剂。对照组：以上相同区域注射生理盐水，其余步骤均相同。术中见髌骨轨迹良好，关闭手术切口后膝关节自然屈曲活动度>120°，自然伸直0°。术中均使用气压止血带，关闭手术切口，屈曲膝关节后松止血带，均放置一根负压引流管。
1.3 术后处理
两组术后48h内切口均冰袋冷疗，术后6h口服依托考昔 60mg，1次/天。术后前3天予以生理盐水100ml+氟比洛芬酯50mg 静脉滴注，1次/天。必要时予以肌注盐酸曲马多50mg。术后1～7d予以低分子量肝素钙抗凝，是用下肢气压泵预防深静脉血栓。术后1d拔除引流管。术后第2d予以CPM功能锻炼，指导患肢主动支腿抬高和屈膝活动。
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1.4 统计学方法
数据应用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示并采用t检查，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
58例获得随访12～26个月，平均20个月，试验组有效随访30例，对照组为28例。试验组KSS评分（91.9±4.4）分，屈膝角度（129.2°±6.9°），伸膝角度（0.5°±1.2°），对照组KSS评分（87.5±4.9）分，屈膝角度（121.5°±7.1°），伸膝角度（0.3°±1.1°），试验组KSS评分及主动屈膝活动度指标优于对照组。两组KSS评分（t=3.77，P=0.001）、主动屈膝活动度（t=4.40，P=0.001），比较差异有统计学意义，主动伸膝活动度两组比较差异无统计学意义（t=0.70，P=0.492）。
3.讨论
国外学者[3-4]报道TKA近期效果优良率可以达到85%～95%。国内学者[5]报道在性TKA手术的患者中，约55%患者术后满意度较高，30%患者认为手术效果未达到预期，而15%患者术后仍感觉到膝关节疼痛不适。膝关节置换后的早期功能恢复是对患者以后的膝关节功能有这重大的影响，进而影响患者满意度，而术后早期的疼痛是干扰功能锻炼的主要因素。本研究近期随访证明，早期的疼痛控制对近期膝关节的功能恢复有着积极的作用。
3.1 混合式镇痛剂中各成分的作用
吗啡为阿片类受体激动剂，是混合式镇痛剂中的主要镇痛成分。该药物通过与人体中枢及外周神经系统的阿片受体结合，产生镇痛作用。该药半衰期100～180min，如通过皮下或肌肉给药，30min就可被吸收60%，起效迅速。TKA术中，该药通过散点注射在关节周围软组织中，使其主要作用于局部神经阿片类受体[6]，同时由于软组织的包裹，使其缓慢释放，从而延长有效镇痛时长。罗帕卡因为酰胺类长效局麻药，一般在给药后1～5min起效，维持时间3～6h，对局部组织无刺激，对β-受体有明显阻断作用。无明显的快速耐受性。肾上腺素可以收缩血管，从而达到进一步延迟药物作用时间，同时减缓药物吸收而减低副作用。
3.2 术后疼痛对膝关节早期功能的影响及对策
手术的创伤通过改变人体外周和中枢神经系统对痛觉的反应性而导致疼痛的发生，直接原因在于中枢或外周性疼痛的超敏，使损伤组织及其周围组织的疼痛阈值降低，使机体对伤害性刺激的反应增加[7]，根本机制在于传入伤害性感觉神经元的阈值降低或脊髓神经元的兴奋性增加。通过关节周围注射混合式镇痛剂，在麻醉药物失效前术区超前镇痛，阻止了中枢疼痛敏感化，有利于术后疼痛的控制，术后早期疼痛是影响康复锻炼的主要原因，这在TKA术后关节功能恢复中表现的极为重要。
术后早期机体创伤修复，24h内组织机化过程开始，48-72h肉芽组织形成，术中的损伤组织开始形成广泛的粘连，由此导致的疼痛是功能锻炼的最大障碍。早期的镇痛可使得关节在屈伸活动时对早期的粘连进行有效的牵拉，避免了更进一步的瘢痕组织形成。同时，混合式镇痛剂中的激素成分有效控制了炎症和渗出，均有利于术后早期的功能锻炼。组织的修复与关节的功能锻炼为一对矛盾体，最终二者形成一个平衡，而平衡的结果就是功能锻炼的效果。组织修复一般在半个月内基本完成，举报逐渐瘢痕化，无新的渗出和粘连发生，组织张力不再改变，这为试验组早起的功能锻炼提供了良好的条件。如果术后因疼痛而导致早起功能锻炼不理想，未达到理想的活动度，寄希望于中期的锻炼来改善膝关节的功能是不现实的，此时由于瘢痕组织以形成，功能锻炼时机械的牵拉力量是难以对抗瘢痕挛缩的力量，因此试验组在近期的功能评分上优于对照组。
TKA为关节重建手术，损伤较大，对手术患者采取围手术期超前、复合、多模式的镇痛方案是必要的。超前镇痛可以阻止中枢神经疼痛的敏感化，有利于术后疼痛的控制，术前是用依托考昔，术中局部注射混合式镇痛剂，以达到超前镇痛的目的[8]。围手术期镇痛可改善术后早期功能锻炼，达到快速康复的目的，早期回复下肢应力的状态，减缓骨吸收，激活骨重建，改善骨强度和骨密度，对膝关节早期、近、中期级远期的功能锻炼起到积极作用。
本研究进行术后近期随访，随访时间均>6月，此时人体与假体通过磨合，二者以达到较为匹配的时期，观察结果准确客观。另外，KSS评分可有效规避年龄相关疾病的干扰因素，对TKA术后近期、中期、远期的效果评价更准确[9]。
【参考文献】
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[9]戴繁林，张鹏，田大为，等.全膝关节置换术关节后方复合松解中期随访的病例对照研究[J].中国骨伤，2015，28(10):888-892.
论文作者:孔尧,周玉坤（通讯作者）,李琦哲,陈世平
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/15
标签：膝关节论文; 术后论文; 镇痛剂论文; 功能论文; 关节论文; 评分论文; 对照组论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;