崔芸 （临夏州人民医院 甘肃临夏 731100）
【关键词】 节育环 异位 临床分析
【中图分类号】R715.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）33-0014-02
宫内节育器（IUD）是一种相对安全、有效、简便、经济、可逆、易于接受的节育器具，目前已成为我国育龄妇女的主要避孕措施[1]。放置宫内节育器可出现多种并发症，而宫内节育器异位是其中一种少见而严重的并发症。本文通过对我院2008年8月至2013年8月收治的49例MCU功能性节育器异位临床病例作一回顾性分析,并就其发生原因及诊治进行探讨，使广大基层医务工作者分享结论，为放节育环妇女减轻不必要的痛苦，以减少意外妊娠，同时减少其它并发症的发生，增进广大妇女的健康。
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源，收集我院2008年8月至2013年8月在我院收治的MCU功能性节育器异位的 49例病例的资料。 49例患者均为基层县及乡卫生院放置MCU功能性节育器者。年龄23-40岁，平均27岁，孕次2-4次，剖宫产分娩1次，其中5例为产后哺乳期内放置，其余44例为非哺乳期月经干净3-7天放置。放置时间最短为2月，最长为10年。1例放环2月、1例放环8月、1例放环10月、5例放环1年，2例放环1年半，7例放环2年，4例放环3年时宫内妊娠，均于人流时检查发现，
1.2 异位类型及临床表现
宫内节育器嵌入子宫肌层44例（其中部分嵌顿22例、完全嵌顿22例）,异位至子宫外5例（其中位于子宫直肠陷凹1例、位于卵巢旁1例、位于宫旁、阔韧带内各1例，骑跨于左侧输尿管1例）。不同程度间歇性下腹痛及腰部坠胀25例；不规则阴道出血5例；无任何不适19例。
1.3治疗方法
1.3.1 26例患者在腹腔镜下取环：21例因宫内妊娠检查时发现： 其中放环2月、8月、10月各1例；放环1年5例，放环1年半2例，放环2年7例，放环3年4例。均行B超检查：宫腔内未见节育器回声1例，提示节育器肌层嵌入20例，进一步行宫腔镜检查宫腔内均未见节育器，再通过CT或X线明确诊断。5例因症状明显检查时发现：1例放环后出现持续下腹钝痛伴月经量增多7年，在外院取环失败；1例放环5月，术时有明显腹痛，术后月经周期紊乱，月经量多；1例放环后1月出现间歇性下腹痛，间断抗炎治疗1年无明显疗效；1例放环10月，术时出现心悸胸闷及晕厥一次，术后间歇性双下肢及腰骶部疼痛10月；1例放环1年，放环时感明显下腹疼痛，于来院前1周感肛周疼痛，自觉肛门处有异物，自行取出节育器1侧臂。其中3例宫腔镜下未见节育器，B超提示节育器嵌入子宫肌层；1例B超及宫腔镜均未发现节育器，通过MRI明确。腹腔镜下所见：4例异位于子宫外: 1例节育器位于卵巢旁；1例位于阔韧带内；1例节育器残留一侧臂位于子宫直肠窝内；1例被大网膜包裹位于左髂窝。22例完全嵌顿：1例节育器一侧臂及器体被包裹于左侧阔韧带后叶与输卵管之间，另一侧臂位于右侧壁子宫肌层；2例见节育器1侧臂于子宫直肠窝穿出子宫壁并穿透直肠壁，1侧臂位于子宫后壁肌层；1例一侧臂及器体游离于盆腔与大网膜粘连，另一侧臂嵌于左宫角；1例见宫底右侧近宫角节育环一侧臂穿出肌层，并穿入乙状结肠脂肪垂；1例一侧臂于子宫右前壁穿出并穿入膀胱肌层；1例一侧臂从右侧子宫壁穿出粘连于卵巢固有韧带。15例见节育器两侧臂穿出子宫后壁或宫底肌层，并与大网膜形成粘连。
1.3.2 22例患者经宫腔镜取环：放环半年3例，放环1年5例，放环2年9例，放环3年5例。其中13例因宫内妊娠行人流时B超发现节育器部分异位；5例无自觉症状，行B超检查时发现节育器部分异位；4例因月经期延长、经间期点滴出血行B超提示节育环可能部分异位。22例均于宫腔镜下见节育环器体大部分位于宫腔，两侧臂部分嵌入宫底肌层，在宫腔镜下取环。
1.3.3 1例开腹取环:患者放环4年，左下腹痛伴左下肢牵涉痛1年，B超检查提示：左侧髂窝部位强回声（异位节育器），左肾积水、左侧输尿管扩张。CT提示盆腔左侧高密度影（环外游可能性大）；术前泌尿系统造影提示：左肾盂积水，下端梗阻（腰骶关节处），故开腹取环，术中见节育器骑跨左侧输尿管，形成瘢痕结节，分离粘连取出节育器后，放置输尿管支架3月。
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1.4 诊断依据 主要依据超声检查、腹部平片、CT或MRI检查。
2 结果
22例部分嵌顿患者均在宫腔镜下直视取出；22例完全嵌顿患者及4例异位于子宫外患者在腹腔镜下取出；1例异位于子宫外，骑跨于左侧输尿管患者开腹手术取出，同时放置输尿管支架管3月。
3 讨论
3.1异位类型
节育器异位是指节育器部分或完全嵌入肌层或位于腹腔、阔韧带者。宫内节育器异位分三类[2]， ⑴部分嵌顿：节育器部分嵌入子宫肌层；⑵完全嵌顿：节育器全部嵌入子宫肌层；⑶节育器位于子宫外。节育器异位少见,腹腔内异位更罕见,据报道各种节育器所致腹腔异位发生率为0.04％～0.13％[3-4]。节育器异位可于放置即时发生，亦可慢性发生。
3.2 异位常见原因
造成节育器异位的常见原因：(1)放置节育器前未查清子宫位置和大小,操作不够细巧，强力置入造成子宫穿孔。(2)哺乳期放置发生异位的可能性较大。由于哺乳期雌激素水平低,使子宫复旧加速及收缩时间延长,促使嵌入肌层或穿过肌壁进入腹腔,加之哺乳期子宫质地较软,内膜退化,肌层组织薄弱,韧性差,操作不当易造成穿孔。(3)节育器过大、过小或放置位置不当。由于节育器大小与宫腔大小不相适应或放置位置不当,可挤压子宫内膜及表浅肌层,使局部血循环障碍,导致组织糜烂或压迫性坏死,因而嵌入子宫肌壁内，或造成子宫壁穿孔,进入腹腔。(4)未严格随访。带环后应于1、3、６、12个月及此后每年随访一次，以便及时发现异常。(5)放置时间长或取器过晚:节育器在宫内放置时间过长,节育器光洁度下降,节育器材料变质增加嵌顿机会；取器节育过晚,随着子宫逐渐萎缩,节育器相对过大,易损伤宫壁发生变形,嵌顿甚至穿孔异位于子宫外。(6)经量过多或经期延长及子宫因排异而增加收缩，造成节育器下移至宫腔下段或宫颈管内，对局部影响较大，易引起嵌顿或穿孔。
3.3异位结果分析
3.3.1 子宫异常出血症状，包括月经量增多、经期延长，不规则阴道流血。造成异常阴道流血的原因主要是节育器引起局部的损伤，局部前列腺素分泌增多，纤溶酶原激活物增多。节育器异位到子宫肌壁和子宫以外的部位对子宫内膜的影响小，而节育器下移及位于子宫颈管内对局部的影响较大，故阴道异常流血较多。3.3.2 间歇性下腹疼痛和腰部坠胀不适症状，与节育器导致的前列腺素分泌增加，子宫收缩增加有关，也与节育器造成的局部慢性炎症有关。
3.3.3 节育器异位可导致带器妊娠。目前比较公认的节育器的避孕原理主要是造成局部的无菌性炎症反应，干扰受精卵的着床而达到避孕目的。节育器离开胚胎着床的正常位置，移位到子宫颈管、子宫肌壁或子宫以外的部位，胚胎即可在子宫腔着床发育，带环受孕，常给患者带来不必要的麻烦。
3.3.4 另外要充分引起重视的是节育器穿孔或异位于盆腔易造成盆腔内容物如肠管、网膜、肠脂垂、输卵管等进入节育器内,引起急性腹痛或肠梗阻，时间过长导致肠坏死［4-6］,且造成严重感染危及患者的健康。因此节育器异位一经诊断，应适时尽快取出，避免造成严重后果。
3.3.5 本组资料中，49例节育器异位均为MCU功能性节育器异位，其中5例为哺乳期放置，2例术后2月即妊娠发现，3例术时即有明显腹痛，腰骶部不适，甚至晕厥等症状，可能为放置时即时异位。另44例慢性异位的可能性较大。MCU功能性节育器是一种记忆合金含铜节育器，支架纤细，质地较硬，弹性大，因子宫的排异反应发生子宫不断收缩，可使节育器侧臂穿入子宫肌层；另外放置时须注意置环器顶端到达宫底后回退置环器外鞘，若向前推内芯极易造成穿孔或肌层损伤而发生异位。
4 结论
本组发生的 49例患者术后都没有定期随访，都是在发生妊娠或出现腹痛、腰骶部疼痛或阴道不规则流血时检查才发现。1例甚至术后慢性下腹痛伴月经量多7年才发现。因此，术后必须向患者交待术后随访的重要性，以便及时了解放置节育器后的副反应，及时给予指导，及时发现节育器下移、脱落或异位等，减少意外妊娠，为放节育环的妇女减轻必要的痛苦，同时减少其它并发症的发生。了解各种节育器的使用情况。异位节育器处理 凡节育器异位，无论有无症状，均应及时取出。根据异位部位的不同采取不同的取器方法。埋入内膜的节育器，可用刮匙刮去内膜即能取出；嵌入肌层不深的宜在B超或X线透视监护下小心取出，若有条件最好在宫腔镜镜下直视取环；大部分嵌入肌层的节育器不能松动者，不宜经阴道取环，可在腹腔镜直视下、开腹或宫腹腔镜联合取环；节育器异位于腹腔者，若估计无粘连或轻度粘连，可在腹腔镜直视下取出；节育器异位于直肠陷凹时，可切开穹隆取出。
参考文献
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论文作者:崔芸 （
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-8
标签：节育器论文; 子宫论文; 异位论文; 宫内论文; 放环论文; 腹腔论文; 发生论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;