城乡居民医保管理难点与对策研究
——以福建省龙岩市为例
林燕华 福建省龙岩市第一医院医保办
摘要： 本文通过介绍城乡居民医保管理的背景及现状，根据真实数据分析，浅析管理方面存在的主要困难与问题，探索在新形势下如何加强医疗费用管理，保障医保基金安全，提出相应的对策与建议。
关键词： 城乡居民医保；现状；风险；问题；对策
城乡居民基本医疗保险是社会保险体系的一项重要内容，关系到老百姓的就医保障。随着医药卫生体制改革的深入，我国各省已陆续完成城镇居民和新农合制度的整合，建立起统一的城乡居民医保制度。完善的医疗保险制度是民众的安全网，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。医疗保障部门提高风险意识，加强医疗费用管控，对实现医疗资源效率与公平、保障医保基金安全具有重要的现实意义。
一、龙岩市城乡居民医保的管理现状
1.管理背景
城乡居民基本医疗保险在整合之前，农村居民和城镇居民参保患者在同一医院就诊，由于报销比例、诊疗用药目录不同，报销途径也不一样，造成公共资源的浪费，降低了抗风险能力，对于城乡居民参保人员而言，在一定程度上也存在不公平。
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为维护广大参保居民的医疗保障权益，推动城乡协调发展，实行统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)，龙岩市于2017 年1 月成立医疗保障管理局，将分散在人社、卫健的居民医保和新农合整合，建立统一的城乡居民医保、大病保险和城乡医疗救助制度，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。市医疗保障管理局的成立标志着医疗保障管理体制改革机构组建正式到位，是龙岩市深化医药卫生体制改革的一个全新起点。
2.医疗费用管控情况
全市所有城乡居民参保人员可在定点医疗机构门诊及住院，实行即时刷卡报销。各医保定点医疗机构与医疗保障管理中心签订服务协议，根据协议约定按时支付医疗机构相关基金费用。医保管理部门对定点医疗机构进行考核，包括次均医疗费用的增长、大型仪器检查比例、合理用药等。对各医院实行总额付费管理，即在年初制定医院费用总额，每月按合同付费，年度超额的费用实行按比例分担。定期到医院进行现场巡查，或通过计算机平台对医疗费用进行稽核管理，对违规的医疗费用不予支付。
二、城乡居民医保存在的主要困难与问题
医保行政管理部门可以考虑强化医保基金收支预算，在以按病种收付费为主的基础上，继续探索和实行医保总额控制付费、普通门诊统筹按人头付费、按床日付费、按疾病诊断关联性分组(DRGs)等复合式医保支付方式改革工作。统一疾病分类编码(ICD-10 或11)、手术编码与操作编码系统，有利于按照病种及DRGs 病种分级、病种风险评价，标准化临床数据，以全面推进DRGs 的落地实施。此外，还要进一步完善医保经办机构与医疗机构的谈判机制，通过医保协议管理，强化风险分担、激励约束、质量评价机制，激发医院主动控制医疗服务成本的内生动力。
根据龙岩市医管中心提供的2018 年数据，三级医院住院123941 人次，比上年同期增长6.41%，人次占全市比重29%，费用占比56%；二级公立医院住院133641 人次，同比增长2.83%，人次占全市比重32%；一级医院住院123355 人次，同比增长-2.99%。三级医院住院人次大幅上升，二级医院增幅较小，而一级医院出现下降，说明患者还是趋向于流入大医院，并未实现患者下沉至基层医疗机构。数据表明，患者不管大小病都涌向大医院，浪费了大医院过多的高端医疗资源，分级诊疗效果有限。大医院不仅特殊检查(如磁共振检查)、特殊治疗、高端药品多，而且人力成本较高，收费标准也较高，导致医疗费用不断增加，加大了医保基金的运行风险。(见图1)
图1
1.大医院集中度高，分级诊疗效果有限
GCIT法所需要的孵育器和读数仪体积不大，一般不需要接触标准品，具有一定的优势，但是其精确度相比较略差，适用于样品的现场检测和筛选。
2.定点医疗机构支付方式的改革效果不佳
虽然全省全市已实行药品招标阳光采购，但药品费用仍居高不下。耗材也即将进行全省统一阳光采购，目前费用仍增长过快。2018 年全市城乡居民药品支出55356.52 万元，同比增加4274.27 万元；耗材费用支出33415.06 万元，同比增加3117.23 万元。次均药品费用增加85.8 元/人次，次均耗材费用增加66.2 元/人次。药品费用不合理增长的控制未达到预期，主要原因在于患者对疗效的期望值过高，要求使用见效快、疗效好的药物，而通常这类药物的价格较高；同时一些进口药物无可替代，价格仍虚高。耗材的费用不降反升，主要在于部分国产高值耗材质量不能满足临床要求，进口高值耗材存在技术优势，价格昂贵。新技术、新设备、新药品不断应用于临床医学，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升。另外确实还存在少部分医生因利益驱动而开具不必要药品、耗材的行为。多方面的因素造成目前药品和耗材费用居高不下。
根据实际情况，及时调整、补充、完善药品和耗材的目录及编码，实行全省统一阳光采购，包括供应厂(商)、药品和耗材的品种规格、质量保证和价格等实现公开、公正、廉治。实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。完善药品和耗材集中谈判机制，开展议价谈判，挤压价格水分。理顺高值医用耗材的价格形成机制，综合整治过度使用的乱象，严厉打击商业贿赂和价格垄断等行为。
3.药品和耗材采购环节存在问题
图2
医保支付方式直接关系到定点医疗机构的管理水平和管控力度。传统的支付方式是建立在施控主体与被控客体的对立关系上的，目前龙岩市采取的是次均付费、总额控制、按床日付费，结合单病种付费方式，然而控费效果甚微。2018 年以来各家医疗机构费用大幅上升，三级医院基金支付费用50340.55 万元，同比增长12.98%；次均费用11683.21 元，同比增长4.60%。二级公立医院基金支付费用39929.98 万元，同比增长16.08%；次均费用4949.01元，同比增长7.95%。一级医院基金支付费用16259.5 万元，同比增长-0.16%；次均费用1664.23 元，同比增长1.83%。三级和二级医院的基金费用和次均费用都基本出现过快的上升趋势，说明医保支付方式改革尚未起到应有的效果。推行复合式医保支付方式改革，主要目的是有效规范医疗服务行为，在群众得实惠、有效减轻负担的同时，调动基层医疗机构和医务人员的积极性，保证医保基金的可持续发展。而数据显示，各级别医院的次均医疗费上升较快，大医院的总基金费用增长并未得到遏制，表明群众负担并未减轻，医保支付方式中的按次均付费、总额控费方式的控费效果不佳。(见下页图2)
4.医疗机构的控费意识薄弱
统筹基金实际结余为：城乡居民统筹基金筹资总额160459.10万元，扣除实际医保统筹基金支出148427.11 万元，扣除大病保险保费和意外伤害险保费，最终为2897 万元，结余率不足2%。再提取风险准备金，年度基金已存在风险。住院占比过高，且呈现大幅上涨趋势，如不加强风险管控，将出现运行风险。联动要求的医保支付整体水平与协调作用的发挥等方面入手。在差别化的报销比例方面，建议要适当降低三级医院医保报销比例，提高基层医院医保报销比例。双向转诊方面，在医疗联合体内转诊取消或降低二次起付线，即上一级医院转下一级医院减免下级医院起付线，下一级医院转上一级医院仅收起付线差价。
5.存在的基金风险
据数据统计，龙岩市2018 年1-12 月城乡居民总的统筹基金支出148427.11 万元，同比增长14.46%，总的基金支付率为92.50%。其中，住院总统筹基金支出122957.6 万元，同比增长12.25%，占总统筹基金支出的82.84%；特门统筹基金支出21139.09 万元，同比增长35.91%；普通门诊统筹基金支出4330.42 万元，同比增长-5.53%。
部分医疗机构为了增加医疗收入，采取一些不当手段，乱收费、乱检查、乱用药现象时有发生，尤其对医保病人采取延长住院时间、挂床住院、高档用药、虚假住院等方式，以增加收入。目前医疗环境促使医生为了避免医疗责任，尽量多开客观性较高的实验室检查项目，同时也存在部分医生对临床“基本功”的掌握不够，过多地依赖实验室检查和高、新、精、尖和特殊仪器的检查。2018 年度城乡居民在三级医院大型检查费用5751.51 万元，同比增长15.30%；二级医院大型仪器检查费用3646.54 万元，同比增长33.95%。大型检查费用的过快增长，也说明控制医疗费用不合理增长的空间还很大。医疗机构自身控费意识不强加大了不合理医疗费用的控制难度。
2.探索复合式医保支付方式改革
城乡居民医保整合成效显著，从省到地方作了一系列改革，付出了很大努力，但在运行过程中还存在一些问题。
3.进一步完善药品和耗材采购机制
狮子纹饰还具有象征美的艺术价值，威武庄严的狮纹形象也是中华民族精神的象征，体现了无惧邪恶，勇于进取的精神，是中华儿女对中华文明的自信。狮纹带给人的精神力量有利于提升社会人性的觉悟，改变社会的人的精神现状。
4.加强对定点医疗机构的医疗费用管控
加强对医疗机构的监管，保障医保基金安全。一是通过强化定点服务协议管理，明确双方的责任、权利和义务，建立健全考核评价和动态准入退出机制，经考核不符合条件并未按规定整改的，取消定点服务协议。二是用好智能医疗稽核平台，完善医保基金监管手段，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。三是建立医保医师库和“黑名单”制度，将监管对象延伸到医务人员。四是要把骗保案例的典型手法、作案特征等作为重点监控内容，扩充知识库和案例库，并运用大数据比对、延伸监控等方式，让欺诈行为无处隐藏。五是通过医保信息系统和药采平台，对每月用量前15 名的药品进行跟踪督查和重点监控。六是对各医疗机构下达更科学严格的总额控费指标，控制医疗费用的不合理增长，减轻患者和医保基金的负担。
四、结语
三、解决对策与建议
城乡居民医保作为一项基本民生保障制度，是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，在医药卫生体制改革中处于“核心地位”。因此医保基金的管理成效，关系老百姓的医疗待遇，决定着老百姓的就医方式，影响着医院的医疗服务质量和水平。在管理过程中需要有序推进、不断摸索和完善，逐步实现分级诊疗，控制不合理医疗费用支出，减轻群众医疗费用负担，让广大居民享受到医改的红利，看病不再难，不再贵。
鼓励有条件的企业和住宅工程项目在现场设置施工样板示范区，抓重点、抓典型，为重要工序设置实物样板展示；条件不允许的可通过展板、画报、视频等方式来进行样板展示，供工人们对照样板进行施工，确保工程质量符合规范和设计要求，避免大面积返工，减少不必要的人工和材料损失。
1.推进分级诊疗
推进分级诊疗服务模式，完善与分级诊疗相适应的医保政策。做好“基层首诊”和“双向转诊”。一方面，从政策层面引导患者到基层医院就医，可从差别化的医保报销比例、对双向转诊的患者降低起付线、专家下基层服务费的医保支付三方面入手。另一方面，要充分发挥医保的支付杠杆机制，可从双向转诊涉及到的转诊流程规范与支付水平、急慢分治要求的慢病支付方式、上下
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参考文献：
[1]龙岩市医保中心2018 年度基金运行报告.
[2]张翠萍.城镇职工医保与城乡居民医保制度整合探析[J].卫生经济研究,2018(5).
[3]福建省医保办课题组,福建医保支付方式改革的理论与实践研究[J].经济研究参考,2017(59).
中图分类号： F840
文献识别码： A
文章编号： 1001-828X(2019)024-0480-02