果显著 ，值得推广。
【关键词】 小剂量催产素；小计量米索前列醇；妊娠晚期；促宫颈成熟；引产
妊娠分娩是女性一种正常的生理过程，随着人们生活质量的提高、国家二胎政策的放开高龄产妇人数迅速增加，各种不良环境因素的出现，极易出现各种高危并发症，例如妊娠糖尿病、妊高症等，对母胎在近期、远期发生一定的影响，严重危及母婴的生命健康，需要在自然分娩发动之前诱导分娩，刺激子宫收缩，以协助孕妇尽早阴道娩出胎儿 [1] 。在此过程中引产成功率与宫颈的成熟度密切相关，相关报道 [2] 发现若在宫颈未成熟时进行引产，孕妇剖宫产风险性相对较高，且会大大延长总产程。因此选择有效的促宫颈成熟手段可以协助引产、促进孕妇自然分娩。临床上促宫颈成熟及引产的方式较多 [3] ，包括药物及机械刺激、物理手段，小剂量催产素及米索前列醇阴道放药具有丰富的临床经验，但个体差异较大，疗效及安全性难以完全保证 [4] 。Cook宫颈扩张球囊在国外有丰富的临床经验，但价格贵导致在国内目前仍处于推广阶段，尤其基层医院涉及甚少 [5] 。故在此我们仅对使用小剂量米索前列醇片及小剂量催产素的引产效果及安全性作为分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年01月至2019年11月期间在我院收治且符合以下纳入和排除标准的180例妊娠晚期宫颈不成熟初产妇纳入研究，孕妇年龄18~42岁，平均(27.54±4.14)岁；孕周37~42周，平均(39.32±1.65)周；宫颈Bishop评分为(3.34±0.75)分。按入组孕妇随机分为催产素组、米索前列醇组，每组90例，两组孕妇的基本资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，且孕妇及家属签署知情同意书。
表1 三组孕妇的基本资料比较(x- ±s)
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1.2 两组孕妇引产指征比较 两组孕妇引产指征均包括延/过期妊娠(孕周≥41周)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、羊水偏少或过少及其他(妊娠期肝内胆汁淤积症、可疑胎儿窘迫、胎儿生长受限)。三组孕妇指征比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表 2。
表2 两组孕妇的引产指征比较[例]
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1.3 病例选择 入组标准：(1)年龄18~42岁，孕周37~42周；(2)有晚期妊娠引产指征：延期妊娠、羊水过少、母体合并症需要提前终止妊娠(妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症)，胎儿生长受限等但胎儿尚能耐受宫缩者；(3)初产妇单胎头位未临产，无阴道试产禁忌证；(4)宫颈 Bishop 评分≤6 分。排除标准：(1)孕妇合并症严重不能耐受阴道分娩者；(2)瘢痕子宫；(3)前置胎盘和前置血管；(4)胎位不正；(5)有阴道试产禁忌证，如严重头盆不称、宫颈癌、生殖道畸形等；(6)胎膜早破；(7)阴道炎症。
1.4 治疗方法 入组孕妇均按指南规范用药，常规胎儿胎心监测，小剂量催产素组及米索前列醇组均严格按照妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014版)的方法使用药物。
1.4.1 催产素组 采用小剂量催产素治疗，催产素2.5 U+生理盐水500 mL静滴，根据宫缩情况对滴速进行调整，从8滴/min开始上调，最大不超过40滴/min，每日连续静滴8~12 h，再行宫颈Bishop评分。如评分≥6分，则予人工破膜，人工破膜1 h后如无有效宫缩，则继续予催产素引产；如评分＜6分，则第2天、第3天继续予催产素引产，如静滴催产素引产3 d仍未进入产程，则为引产失败，将剖宫产术结束妊娠。
1.4.2 米索前列醇组 监测患者胎心、胎动情况，复查胎监反应性，B超生物物理评分正常，予阴道后穹窿放置米索前列醇。常规消毒，每次阴道放药剂量25 μg，如8 h后仍无宫缩可重复使用1次，每日总量<50 μg，随时进行胎心监护，一旦出现宫缩过频，应立即取出。如Bishop宫颈成熟度评分≥6分，可予人工破膜，1 h后加用催产素引产。
1.5 疗效评价指标
1.5.1 促宫颈成熟效果 记录三组孕妇干预前后Bishop宫颈成熟度评分及分娩结局、分娩时间。(1)促宫颈成熟效果评价。显效：宫颈 Bishop评分提高≥3分或者临产；有效：宫颈 Bishop评分提高≥2分；无效：宫颈 Bishop评分提<2分。(2)引产效果评价。 显效：引产开始24 h内临产；有效：引产开始24~72 h内临产；无效：引产开始>72 h未临产。
1.5.2 分娩情况 记录三组孕妇各项分娩情况，包括引产开始至临产时间、第一产程、第二产程、第三产程、总产程等，由专人记录。
1.5.3 分娩结局 对三组孕妇记录分娩结局(剖宫产和自然分娩)，同时比较并发症状况，包括宫缩过强、羊水污染、宫颈裂伤、胎儿窘迫、新生儿窒息、宫内感染等。
1.6新生儿 A pgar评分标准：新生儿 A pgar 评分总分值 10 分：分值≥7 提示正常新生儿；分值 4 ～7 分提示轻度窒息 ；分值<4 分提示重度窒息 ，得分低与新 儿窒息程度呈正相关。
1.7 统计学方法：以 SPSS20．0 统计学软件分析数据 ，计量资料以 (x~s )表示 ，以 t检 验 ；计数 资料 以(％)表 示 ，以卡方 检验 ；P<0．05 为差 异有统计学意义 。
2 结 果
2．1 产程时间比较：经药物干预后米索前列醇组在宫颈成熟度，引产开始至临产时间以及第一产程均较催产素组短，与催产素组比较存在显著差异，P <0.05；第二、三产程比较不存在较大差异，P>O．05，见表3-4
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2．2 产妇结局比较 ：两组孕妇分娩结局比较 两组孕妇均获得随访，无病例脱落现象，催产素组剖宫产率(35.6%)高于米索前列醇组(24.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5
表5 两组孕妇的分娩结局比较[例]
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2．3 新生儿结局 比较：两组新生儿出生体体重和出生后1 min Apgar 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。
表6 两组孕妇新生儿结局比较(x- ±s)
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3、讨论：
临床上足月妊娠引产的目的是创造良好的分娩条件使产妇顺利娩出胎儿 ，以确保胎儿安全顺利分娩，并强调母婴安全保障的重要性，亦为了避免胎儿在母体胎盘功能衰退之前离开，保证其各大脏器功能不受到影响或者损伤 。宫颈成熟度与引产结局息息相关 ，通常宫颈成熟度不够极易导致引产失败，或者是造成引产时间延长，产妇身体耐受性降低 ，发中途转剖宫产或者产后大出血以及感染等不良情况的几率很大，极易对母婴安全造成威胁。本次研究着眼于足月妊娠低宫颈评分引产产妇临床情况 ，对其经米索前列醇、催产素引产的疗效进行探讨。催产素成分为下丘脑室旁核 、视上核处神经元产生的自然物质，具有促宫颈成熟效果；但其起效通常需72h左右，为静脉滴注给药，防止产妇现强直性子宫收缩的问题需严格控制剂量，需医护人员床旁监护，产妇活动受限，产程时间长对产妇进一步心理造成影响，随后导致产妇消耗大量体力、精力，第二产程分娩能力遭到影响，产妇发生各种不良妊娠结局的儿率增加：而米索前列醇是一种合成的前列腺素 E1 类似物，研究表明 ，PGE 类似物有助于诱导宫缩 , 软化宫颈 , 缩短产程潜伏期。 阴道局部用药不仅可诱发子宫平滑肌收缩 , 且可降解宫颈结缔组织中胶原纤维 , 软化并扩张宫颈 , 加速产程 , 提高计划分娩成功率 [6] ，对宫颈成熟度差的患者效果好，对胃肠道平滑肌有轻度刺激作用 , 大剂量应用时可抑制胃酸分泌，小剂量、阴道给药可减少对胃肠道刺激的发生。通过本次研究发现，小剂量米索前列醇片在促宫颈成熟，缩短第一、二产程时间均明显由于催产素，出现的胎心异常及羊水粪染 , 及产时出现新生儿窒息 , 与对照组相比无统计学意义。 有报道显示 : 米索前列醇用于晚期妊娠引产使宫缩过强过频 , 新生儿窒息、羊水粪染、胎儿窘迫 [7， 8] ，米索前列醇在临床应用中有子宫破裂的发生 , 甚至发生羊水栓塞引起死亡 [9] ，故不能忽视米索前列醇应用中由于个体差异 , 子宫对米索前列醇的敏感性不同可能导致的并发症出现[10] ,在应用中要加强宫缩及胎心监护 , 宫缩过频时及时给予吸氧、镇静剂及宫缩抑制剂 , 若出现胎儿窘迫，经积极处理无好转应及时终止妊娠。对于许多贫穷地区及经济条件差的产妇来说 , 米索前列醇是一种方便、省时、成功率较高 , 且安全有效的药物 , 可继续推广于临床。
参考文献
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[10] 孙彩芹 , 李建霞 , 黎鲜 . 米索前列醇用于足月引产 100 例临床观察
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论文作者:孙若珩
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年4期
论文发表时间:2020/4/10
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