郝继军
新汶矿业集团有限责任公司中心医院重症医学科 271200
【摘 要】横纹肌溶解综合征（又称横纹肌溶解症，rhab-domyolysis，RML）是指横纹肌分解，肌细胞内容物释放入血引起的综合征，可导致电解质紊乱、心律失常、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾功能衰竭（ARF）等诸多并发症口。临床很多原因均可引起RML，如创伤电解质异常、内分泌代谢异常、药物、毒物、感染性疾病等。急性重度有机磷农药中毒致横纹肌溶解综合征临床报道较少，现将我院20例急性重度有机磷中毒致RML的临床资料总结报告如下。
【关键词】有机磷中毒；横纹肌溶解综合征；肌酸激酶；肌红蛋白尿
1对象与方法
1.1临床资料全部病例均为我院2014年1月一2018年12月的住院患者，共计20例。其中男8例，女12例，年龄20~70岁，平均40岁，病程5~14d。按毒物种类划分：对硫磷8例，久效磷6例，甲胺磷4例，敌敌畏2例。RML诊断标准为肌肉疼痛、肿胀、乏力、痉挛及DIC.急性肾功能衰竭等；血清肌酸激酶（CK）高于正常值10倍以上；血肌红蛋白浓度升高、酱油色尿（肌红蛋白尿）可确诊。早期常伴高钾血症高尿酸血症和高磷酸血症、低钙血症，后期可出现高钙血症。20例患者中，均有肌肉疼痛、肿胀、乏力，CK明显增高（大于1000U/L），其中12例出现酱油色尿，6例DIC，5例出现ARF。
1.2治疗所有病例人院后予以洗胃、氯磷定及阿托品应用、防治感染、糖皮质激素应用及对症支持治疗，服药量大者给予血液灌流，出现横纹肌溶解综合征者予碱化尿液并水化治疗，酱油色尿合并急性肾衰竭者加做肾脏替代疗法（CRRT），合并呼吸衰竭者机械通气。
2结果
20例患者中未出现DIC及急性肾功能衰竭者均在10d内治愈出院。12例出现酱油色尿的患者中4例因多器官功能障碍综合征（MODS）治疗无效死亡，其余患者在2周内治愈出院。6例DIC患者有3例医治无效死亡，5例急性肾功能衰竭患者经CRRT治疗，4例存活，另外1例因合并多器官功能衰竭死亡。
3讨论
横纹肌溶解综合征是危重症患者较为常见的临床综合征。本文总结了近4年来重度有机磷中毒患者中发生横纹肌溶解综合征的情况，在这组患者中除有机磷中毒的临床表现外，还常伴有急性呼吸窘迫综合征，DIC及急性肾功能衰竭。提示重度有机磷中毒是横纹肌溶解综合征的直接原因，而横纹肌溶解综合征的存在是病情危重的内在表现。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆马学坤等报道了临床达到横纹肌溶解综合征诊断标准的患者，其颈屈肌活检镜检可见部分肌细胞横纹模糊不清、散在肌纤维断裂、肌间质出血、水肿胞浆透明样变、胞核缺失、炎性细胞浸润、血管扩张及胶原纤维增生，为急性有机磷中毒导致横纹肌溶解提供了病理依据。有机磷中毒导致横纹肌坏死，可能与胆碱能危象期肌肉持续强烈收缩有关，严重酸中毒、中毒性休克是加重因素。本研究人选的患者血清CK及CK-MB水平显著升高，大部分有肌无力及酱油尿，符合横纹肌溶解综合征的临床表现，达到其诊断标准。CK尤其是CK-MB水平极度升高提示心肌损害严重，临床上可出现心脏损害的各种表现，如尖端扭转型室速、重度房室传导阻滞、室上性心动过速、室颤等，极易发生心脏意外。此外横纹肌细胞崩解坏死的产物释放入血，肾脏负担加重，引起肾脏损害以致肾功能衰竭。本组20例患者中死亡8例，横纹肌溶解综合症是急性重度有机磷中毒的重要死因之一。
目前有关横纹肌溶解综合征的治疗，包括以下几方面：（1）尽快去除病因，同时防治ARF、严重电解质紊乱。（2）ARF的治疗。①水化治疗：及早进行水化是关键，尽快恢复血容量。②碱化尿液：碳酸氢钠能够促进肌红蛋白的解聚，从而促进其排泄，其应用剂量应使尿液pH值>7.0。③利尿：慎用甘露醇，虽然有研究表明它能减少组织肿胀，增加循环容量，但也有试验发现加用甘露醇与仅用扩容治疗相比，并没有显示更大益处，甚至可能加重无尿患者的肾损害。袢利尿剂利尿作用迅速可靠并兼有排钾作用，但可加重低钙血症，抑制远端小管的钠-氢泵而使尿液酸化，应与碱化尿液一起进行。（3）血液净化疗法：血液净化疗法可以有效治疗横纹肌溶解综合征导致的ARF。但由于肌红蛋白的分子量为17800 D，不能通过透析膜，但可以通过血浆置换和血液滤过清除。（4）多种细胞保护措施减轻肾小管损伤：铁清除剂（deferoxamine）---去铁胺有肾保护作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用后，可产生肾保护的累加作用。谷胱甘肽、胞内抗氧化剂，其他抗氧化剂，诸如维生素C、E、锌、硒、锰也有同种作用。（5）纠正水电解质紊乱。①低钙血症：对RMI来讲，早期出现的低钙血症--般不提倡补钙治疗，以防出现肌组织异位钙化和恢复期高钙血症。但出现严重的神经系统及心脏并发症者例外，如癫痫发作、心律失常。②血液净化治疗是ARF和（或）难以纠正的电解质紊乱的绝对适应证。此外，病因解除后，受损肌组织在恢复过程中会释放大量水分，这时如果肾功能尚未恢复，尿量不能相应增加，容量负荷过重，则可导致心功能不全及肺水肿，在此情况下血液净化治疗是唯一.可选择的措施，经血液净化治疗，部分ARF患者的肾功能可在1~3个月左右完全或部分恢复。约30%的RML患者会发生ARF，一旦出现ARF，病死率为5%~30%l4。
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论文作者:郝继军
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年10期
论文发表时间:2019/10/24
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