云南大理学院附属医院手术麻醉科 671000
【摘 要】目的探讨舒芬太尼超前镇痛治疗对老年全髋关节置换术后镇痛治疗效果的影响。方法 80例接受全髋关节置换术的老年患者随机分为二组：舒芬太尼超前镇痛组（S组舒芬太尼5-10μg/天，用药后VAS评分低于3分）；常规镇痛治疗组（C组，手术前未行任何镇痛治疗）比较两组老年患者手术后8h、16h、24h、48h、72h对所有老年患者行视觉模拟评估法（VAS）进行疼痛评估，记录评分。并记录并发症发生的情况。结果 舒芬太尼超前镇痛组患者手术后镇痛治疗效果明显优于常规镇痛治疗组的患者。常规镇痛治疗组中有2例患者手术后发生剧烈疼痛，需要另外的镇痛药物治疗。结论 舒芬太尼超前镇痛治疗对老年全髋关节置换术后镇痛治疗的效果优，而且是安全的镇痛治疗方法。
【关键词】老年患者；舒芬太尼；超前镇痛；全髋关节置换术
在伤害性刺激出现前，或伤害性刺激出现后的较早期，预先采取消除伤害性疼痛刺激传人的治疗措施，则可预防和减轻甚至消除疼痛的发生，相应地由疼痛引起的神经-内分泌应激反应也会大大减轻，各种并发症的发生概率也会显著降低。称为超前镇痛（preemptive analgesia）〔1〕。选择65岁以上行全髋关节置换手术患者40例，给予舒芬太尼超前镇痛治疗，观察其对手术后镇痛治疗效果的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ASA评级为Ⅰ-Ⅱ级，拟在腰-硬联合麻醉下行全髋关节置换手术患者80例.年龄65-99岁，平均年龄73.54±9.02岁；男42例，女48例。体重40-102Kg之间。其中外伤致股骨颈骨折33例，外伤致股骨转子间骨折29例及髋关节退行性变28例。伴有高血压61例，糖尿病13例，肺气肿55例，冠心病19例，癫痫病4例，脑瘫8例，贫血31例，老年性痴呆16例。其中患有2种并存病36例，3种并存病30例，4种并存病18例。
1.2 麻醉方法 将所有老年患者随机分为两组，每组40例。舒芬太尼超前镇痛组于手术前3天使用舒芬太尼5-10ug/8h，仍有疼痛者可加用舒芬太尼用量。应用视觉模拟评估法（VAS）对患者进行疼痛评估，要求VAS评分在3分以下。手术前VAS评分在3分以上者为超前镇痛不合格，不作为研究对象。常规镇痛治疗组的老年患者未给予任何镇痛治疗。所有患者均于术前30分钟开通静脉，注入阿托品0.3mg，咪达唑仑0.03mg/Kg镇静。同时面罩吸氧（氧流量4L/min），连接监护仪监测收缩压（SBP）；舒张压（DBP）；推算平均动脉压（MBP）；心率（HR）；心电图（ECG）；脉搏血氧饱和度（SpO2）。常规进行L3-4腰-硬联合穿刺置管。经腰穿针注入蛛网膜下腔布比卡因10 mg（0.3%，3ml）。麻醉平面均在T8以下。维持血流动力学各参数正常，平稳。手术时间50-82min。术中出血量为140-300ml。手术结束时安置皮下镇痛泵（共100ml，含有舒芬太尼100 ug，托烷司琼10mg。速度为2ml/h；锁定时间15min）。手术后8h、16h、24h、48h、72h对所有老年患者行视觉模拟评估法（VAS）进行疼痛评估，记录评分。并记录并发症发生的情况。
视觉模拟评估法（VAS）进行疼痛评估：用一条 10 cm长的直线或直尺，左边注明 0字样， 右边标明 10字样， 0端为无痛， 10端为最剧烈的疼痛。并认为0-1分为无痛，患者无不适的感觉。2-4分为轻度疼痛，患者感到轻度疼痛，动作减缓，疼痛部位相对制动，但不影响睡眠，休息。5-7分为中度疼痛，有明显的疼痛感受，影响睡眠，休息。需要适度镇静处理。8-10分为剧烈疼痛，不能正常生活自理，需要镇痛药物进行治疗。
1.3观察项目 记录两组老年患者手术前VAS疼痛评分，手术后8h、16h、24h、48h、72h5个点VAS疼痛评分。以及并发症发生的情况。
1.4 统计学分析 使用SPSS13.0统计软件进行数据分析。记录参数以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用F检验，组内比较采用q检验。
2 结果
2.1两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2手术前超前镇痛组40例老年患者的VAS评分均在3分以下。达到进行研究的条件。而常规镇痛治疗组患者中VAS评分均在3分以上为72.5%（29例）。
2.3两组老年患者在手术中麻醉监测各血流动力学参数，呼吸参数，麻醉效果等各参数比较无统计学意义（P>0.05）。
2.4手术后两组VAS评分比较有显著性差异（P<0.05）。（见表）
超前镇痛组与常规镇痛治疗组间VAS评分比较显示：在手术后8h、16h、24h三个时间点内有显著性差异（P<0.05）。超前镇痛组患者手术后镇痛效果明显优于常规镇痛治疗组。在常规镇痛治疗组患者中有2例患者VAS评分为7分和8分，需要增加用地佐辛10mg静脉滴注后20min疼痛缓解。VAS评分降为3分和4分。在48h、72h两个时间点比较，两组间无显著性差异（P>0.05）。两组间镇痛治疗效果相同。
2.5 两组中所有老年患者均无并发症发生。手术后第2-5天均能下床进行功能锻炼。常规镇痛治疗组患者中有2例患者VAS评分为7分和8分，此时患者血压增高超过基础值30mmHg，心率增快达100-120次/分，呼吸频率未24-30次/分，出汗明显，烦躁，存在潜在的心脑血管并发症发生的风险。经过镇痛处理后好转，各监测参数逐渐恢复平稳。
3讨论
老年性髋关节退行性变化，股骨头无菌性坏死，风湿或类风湿疾病侵犯髋关节导致髋关节炎症等和外伤致股骨颈骨折等原因需要行全髋关节置换术老年患者逐年增加。加之老年患者并存病较多，病情较为复杂。为老年患者提供完善的围术期镇痛治疗是整个治疗过程中的重要组成部分。常规术后镇痛治疗存在一定的不足，是老年患者手术后并发症发生增加，死亡率增加的潜在的风险。本研究中出现两例患者手术后镇痛治疗治疗效果差，VAS评分为7分和8分，血压增高超过基础值30mmHg，心率增快达100-120次/分，呼吸频率未24-30次/分，出汗明显，烦躁，存在潜在的心脑血管并发症发生的风险。需要增加地佐辛10mg后20min疼痛方能缓解。
超前镇痛的慨念早在1913年Cnile就已经提出，在临床中应用是效果差异极大，存在争议。超前镇痛治疗基础理论是：创伤致机械损害引起急性疼痛，超过一定的时限继发性引发炎性介质的释放，使外周神经和中枢神经敏化，引起疼痛的加重，扩散，延长。甚至导致非伤害性刺激均可引发疼痛。在伤害性刺激发生之前给予镇痛治疗，控制疼痛的发生，可以避免神经的敏化。从而减轻创伤引发的疼痛感受。临床中超前镇痛治疗效果差异较大的原因为超前应用的镇痛治疗效果缺少VAS评分，没有达到良好的镇痛效果。即没有良好的防止痛敏感状态形成的保护性镇痛方面来，通过多模式结合以求取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的镇痛效果〔6，7〕。为预防和改善刨伤与手术后的镇痛效果，必须做到尽早采取镇痛措施，对手术创伤则应以完善的麻醉与镇痛措施，做到1.预防外周、中枢神经系统发生敏化；2.抑制或逆转这种敏化改变；3.阻断交感神经系统功能的失常。临床上已充分证实，在疼痛刺激之前或即刻，超前或优先给予镇痛治疗，以消除或减轻疼痛刺激向中枢神经系统的传递，可消除应激反应对全身的不利影响，使病人睡眠与进食得到改善，有利于病人早期活动，营养得到改善，各种并发症发生率减低，使病人的康复过程平顺且住院时间缩短〔2，3，4〕。
在伤害性刺激发生之前应用小剂量阿片类药，不仅能在突触前膜减少递质释放，还能使突触后膜超极化，并能阻止背角神经原去极化及由此引起的中枢敏感性提高〔5，6，7〕。舒芬太尼是芬太尼N-4位被取代的衍生物，为目前阿片类镇痛药物中镇痛性能最强的药物，镇痛性能为芬太尼的4-10倍，镇痛时间为芬太尼的2倍。手术前应用小剂量的舒芬太尼（5-10ug）可为老年患者提供充分的手术前镇痛效果，并且对老年患者的镇痛治疗是安全的。本研究于手术前加用舒芬太尼镇痛治疗，使患者VAS评分低于3分，患者仅感到轻度疼痛。手术后镇痛治疗效果良好，达到增强手术后镇痛治疗效果的目的。
本项目研究老年髋关节置换术患者的舒芬太尼超前镇痛治疗效果。认为在老年髋关节置换术应用舒芬太尼超前镇痛治疗与常规镇痛治疗效果比较，舒芬太尼超前镇痛治疗对患者手术后镇痛治疗效果优于常规镇痛治疗，明显改善老年患者手术后的疼痛情况，避免因为疼痛导致的并发症的发生，减少患者死亡的风险因素。认为是有效、安全的镇痛治疗方案。
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论文作者:范智东
论文发表刊物:《航空军医》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/12/15
标签：患者论文; 超前论文; 疼痛论文; 老年论文; 手术后论文; 关节论文; 评分论文; 《航空军医》2015年6期供稿论文;