中南大学湘雅二医院临床护理学教研室 410011
心房颤动是最常见的心律失常之一，随着人口结构逐渐老龄化，房颤的发病率也越来越高。目前我国房颤患者已达800万[1]。房颤的患病率还与冠心病、高血压和心力衰竭等疾病有密切关系。房颤的内科介入治疗方法主要有射频消融术和冷冻球囊消融术。冷冻球囊消融术是近年来运用到心律失常领域的一项新的介入手术[2]。冷冻球囊导管消融术（Cryoballon ablation）是利用二氧化氮释放超低温使肺静脉前庭局部心肌变性坏死，从而阻断左心房及肺静脉间的电学传导[3]。其球囊独特的设计可一次性实行环形消融，消融部位组织表面相对平滑，损伤组织边界清晰，心脏的组织构架没有遭到破坏，减少了血栓风险，避免损伤周边组织。可以提高房颤治疗的远期成功率，有效降低了术后的复发率[4]。现将我院2014年1月至2018年12月收治的152例采用冷冻球囊消融术治疗房颤患者的术前术后护理体会报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
选取2014年1月至2018年12月因房颤收入我科并行冷冻球囊消融术（CBA）患者152例.入选者符合房颤行CBA指征。患者均完善术前相关检查，并通过食道超声心动图和肺静脉CT检查，排除左心房血栓和了解肺静脉解剖走形。全部同意接受冷冻球囊消融术治疗并签署知情同意书。其中男：102例，女：50例，年龄21-84岁，平均年龄（58.05±11.98）岁，平均住院天数（11.29±3.68）天。合并冠心病33例，合并糖尿病18例，合并高血压42例。
1.2手术方法
患者平卧，消毒双侧前胸、颈部及双侧腹股沟区，铺无菌巾。采用直径为23mm或28mm的球囊，冷冻温度在-55℃至-40℃之间。1%利多卡因局麻后，成功穿刺右侧颈内静脉一处，左右股静脉各一处，引入导丝，沿导丝置入血管鞘，退导丝。行左右肺静脉造影后，送入冷冻球囊与Achieve标测环依次行LSPV、LIPV、RSPV、RIPV冷冻消融。冷冻术中见肺静脉电位消失，将标测环再次送入左右肺静脉检验，证实肺静脉电位消失，手术成功，拔除所有鞘管，无菌纱布加压包扎止血。
1.3结果
152例患者均顺利完成手术出院。其中有10例患者术后出现胸闷胸痛，28例患者术后出现心律失常，7例患者术后出现伤口渗血，1例患者术后出现伤口血肿，1例患者术后出现迷走神经反射，8例患者术后出现胃肠道反应。
表1 152例房颤患者术后不良反应统计情况
2.护理
2.1术前护理
2.1.1完善相关检查
护士术前协助患者完善相关检查。行动态心电图，以便了解伴随的心律失常及窦房结的功能；行食道超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）排除左心房血栓，TTE是监测左心房血栓敏感性和特异性较高的检查[5]。如监测有血栓则取消手术，继续服用抗凝药物3个月；X线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患；做心脏CT，进一步确定肺静脉和左房的解剖[5]；抽血查肝肾功能，血常规，凝血功能，甲状腺功能及大小便常规等，并进行乙型肝炎、人免疫缺陷病毒和梅毒筛查。
2.1.2心理护理
CBA对于患者来说，了解程度不高，加之手术费用昂贵且存在一定复发率。患者情绪容易出现紧张、焦虑甚至不安。护士术前应与患者及家属耐心细致沟通，用通俗易懂的语言为患者介绍手术的原理，过程，注意事项及预后。使其对CBA有全面的认识。如术前晚入睡困难，可遵医嘱使用助眠药，让患者能更好的配合手术，治疗以及护理。
2.1.3术前准备
术前常规指导患者床上训练大小便，因术后需卧床制动12-24h。术前当日在患者左上肢留置浅静脉留置针。术当日禁食，指导患者着病号服，勿穿内衣，不可携带金、银等首饰。术当日由导管室专人负责护送患者，责任护士协助患者过床，固定并注意保暖四肢。
2.2术后护理
2.2.1严密观察患者生命体征及病情变化
患者术后安返病房，予以持续心电监护和氧气吸入，常规调节氧流量1-2L/min，密切观察患者血压、心率、呼吸、神志及血氧饱和度的变化。行床旁心电图，观察患者有无心律失常等情况；护士每小时巡视病房，询问患者有无胸闷、胸痛等不适；遥控监护仪时时监控，发现异常立即查看患者并通知医生。本组有10例患者术后出现胸闷胸痛。其中1例有心肌酶学的改变，心电图显示窦性心律，考虑手术相关损伤。1例患者胸痛考虑与情绪应激有关，予以心理护理，改善焦虑情绪。其余患者考虑球囊冷冻消融术后心肌损伤所致，遵医嘱密切观察患者胸痛情况及心电图的改变。有28例患者术后出现心律失常，其中2例窦性心动过缓，3例早搏，余23例房扑房颤，考虑术后3个月内，心肌局部冷冻处于水肿期易发生心律失常，遵医嘱予对症处理，密切观察患者病情变化，并告知患者3个月后复诊评估手术效果。房颤患者均予以胺碘酮复律，所有患者均好转出院。
2.2.2伤口及术肢的护理
术后指导患者平卧，术侧肢体制动6-12h，避免髋关节活动，禁止术肢弯曲。卧床12-24h，注意观察穿刺点有无渗血、血肿形成，有无疼痛及感染，足背动脉搏动情况和皮肤颜色温度的改变。避免咳嗽、咳痰等增加腹压的动作[6]。卧床期间，护士应指导患者进行肢体活动，做好足背背屈运动，被动按摩，促进下肢静脉回流，预防血栓形成，屈趾、伸趾、屈背、压足背交叉进行[7]。同时给予生活护理，指导患者床上大小便，大小便时用手压迫伤口，防止渗血[8]。本组患者有7例出现伤口渗血。其中2例为未严格制动导致渗血，医生予以更换敷料加压包扎，后无渗血情况出现；5例患者考虑术后应用抗凝药物所致可能性大，医嘱予以调整抗凝方案，必要时暂停抗凝药物。术后所有患者伤口恢复良好出院。
2.2.3饮食指导
CBA术后因下肢制动，患者绝对卧床，故嘱患者可进食易消化不易产气的食物避免腹胀。由于手术部位是左右肺静脉前庭与食管接近，为防止左心房-食道瘘发生，可嘱患者进食流质[6]。CBA术中均需使用造影剂，可嘱患者少量多次饮水，不少于2000ml，已利于造影剂的代谢，应避免术后一次大量饮水加重心脏负担[6]。4周内禁食热、硬、刺激性食物，多食高蛋白、易消化，富含维生素等饮食。少量多餐，保证机体营养需要。
2.2.4用药指导
术后常规遵医嘱予口服抗凝药物（如华法林、利伐沙班或达比加群），前3天需联用低分子肝素钠5000IU皮下注射Q12h，抗凝药物应用期间密切监测有无出血，华法林需定期监测INR，使其维持在2.0-3.0之间，利伐沙班或达比加群无需监测[9]。静滴奥美拉唑或泮托拉唑保护胃黏膜。予以胺碘酮维持手术效果，预防心律失常，并根据患者心率逐渐减量[9]。用药期间应告知患者药物的作用，用药的主要目的，可能出现的不良反应以及注意事项。同时动态监测患者心率情况，指导患者及家属注意观察大小便颜色，有无牙龈出血，有无皮肤黏膜出血等出血倾向。
2.2.5并发症的观察与护理
2.2.5.1局部血肿
CBA皮下血肿常发生在术后24-48h，护理人员密切观察患者穿刺部位有无渗血，疼痛，及时询问患者，如有异常立即报告医生，必要时用弹力绷带加压包扎患者伤口，包扎期间需要严密观察下肢血运、皮肤颜色温度及肿胀情况[10]。护理人员协助医生在局部血肿部位做好标记，动态观察血肿范围是否扩大；同时适当抬高下肢，增加静脉回心血量。本组有1例患者术后出现颈部血肿，嘱患者去枕平卧，予以弹力绷带加压按压后血肿消退。
2.2.5.2心包填塞
研究显示，心包填塞是CBA严重并发症，术后4h是危险期，与心内导管操作、消融、穿刺房间隔和肝素抗凝有关[10]。护士严密观察生命体征和医护密切配合能有效提升救治成功率。其主要症状包括胸闷烦躁不安、出冷汗、面色苍白、呼吸困难、血压下降、心率快、颈静脉怒张、奇脉、心音遥远，低顿、意识丧失或模糊。一旦发生需立即通知医生，予以高浓度氧气吸入，建立两条以上静脉通路，快速输液补充血容量，做好输血准备，停用抗凝药物，遵医嘱予以吗啡镇痛，多巴胺升压，同时配合医生行床旁心脏B超，并在超声引流下行心包穿刺引流。
2.2.5.3迷走神经反射
迷走神经反射与导管刺激心脏、血管受压及血容量不足等因素有关[4]，也与情绪紧张，伤口疼痛的刺激有关。迷走神经反射的主要症状有血压下降，持续低于正常值；心跳次数显著减少，频率下降至45-50次/min；患者面色惨白，相继出现心悸、心慌、出冷汗等症状。护士术后应密切观察患者有无上述症状，一旦出现立即通知医生，建立静脉通路，进行对症处理。本组有1例患者术后出现迷走神经反射，考虑由于手术应激，情绪紧张有关。遵医嘱予以阿托品对症处理后好转。
2.2.5.4膈神经麻痹（phrenic nerve paralysis，PNP）
JONATHAN等发现PNP是CBA术后常见并发症，发生率为6.38%，绝大多数患者可以自行恢复，PNP主要表现为胸闷、气短、咳嗽和呼吸困难等[10]。护理人员在患者术后返回病房应密切观察患者呼吸频率、深度，如有异常立即告知医生，必要时遵医嘱予以营养神经的药物来改善[11]。
2.2.5.5胃肠道反应
食管位于后纵膈，在左右肺静脉之间与左心房后壁接触，消融时易损伤[7]。主要表现为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。术后遵医嘱使用奥美拉唑或泮托拉唑保护胃黏膜。本组8例患者术后出现胃肠道反应，其中2例考虑与术后服用胺碘酮所致胃肠道反应有关，予以调整用药方案后好转。其余患者予以奥美拉唑静脉滴注等对症处理后好转出院。
2.2.5.6血栓栓塞
栓塞是CBA术后的的严重并发症，多见于术后2周，特别是术后24h[10]。护士术后应密切观察患者神志、意识有无改变，是否出现胸痛、头痛及肢体的活动障碍等情况。特别注意在患者卧床制动期间，要指导其进行足背背屈运动，给予被动按摩，24h后鼓励患者下床活动，促进血液循环，预防血栓形成[10]。一旦发现及时通知医生，行急诊CT检查，必要时请会诊。
2.2.6心理护理
护士应重视患者的主诉，提供人性化护理，根据患者和家属的不同文化层次给予不同的沟通方式。部分患者对手术寄予较大的希望，由于担心手术结果及恢复情况，往往情绪容易紧张波动。护士应悉心照顾，耐心解答患者疑问，讲解术后注意事项，普及CBA的各种相关知识，以消除患者的思想顾虑，缓解紧张不良的情绪，增强患者康复的信心。
2.2.7出院指导
嘱患者养成良好的作息习惯，注意饮食清淡，术后3个月内避免剧烈运动；避免情绪紧张，焦虑；避免劳累、受凉以及感染。遵医嘱按时服药，指导患者服用抗凝药物期间注意观察有无皮肤黏膜出血，牙龈出血等出血倾向；服用胺碘酮期间注意复查电解质、甲状腺功能、肝肾功能、心电图、胸片等；如有不适，应立即复诊。责任护士还应教会患者及家属自测脉搏的方法，告知其房颤发作时的主要症状及表现。术后按时随访。3个月后来院复查。
3小结
CBA是治疗房颤的重要手段，具有微创、手术时间短的优点。护士应熟练掌握CBA的术前术后护理，术前协助患者做好术前准备，术后密切观察患者的病情变化，熟悉各种并发症的处理方法，提供准确、预见性的护理。同时，科学的指导患者用药，予以饮食指导和心理护理，从而促进患者康复，提高护理满意度。
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论文作者:顾丹,朱清一,马小云（通讯作者）
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年5期
论文发表时间:2019/7/24
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