1、海阳市朱吴镇卫生院 山东海阳 265136；2、烟台桃村中心医院 山东栖霞 265301
【摘 要】本文作者对桂枝芍药知母汤的方义进行详细分析，对痹症的发病机理进行了全面阐述。通过多年临床运用桂枝芍药知母汤加减治疗痹证，积累了丰富的临床经验。
【关键词】痹症；体会
《 《金匮要略》用桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛”，全方的组成共有九味药。用桂枝、麻黄、附子、生姜、防风之辛温，有较强的温通经络，驱散风寒的作用；知母之苦寒清热，具有镇痛作用，是治疗痹症的绝妙良方。其之妙，就是妙在寒温并用。
《 《素问?痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”因此，临床上常以风、寒、湿邪之偏胜，痛处游走不定、痛有定处、疼痛重着之不同特征，而分为行痹、痛痹、着痹，并对关节红肿疼痛者，称为热痹。《内经》提示痹症的病机是正确的，奠定了本病的理论基础。但是痹症的临床表现错综复杂，我们不能用《内经》的原文，机械地加以套用。其实，就临床所见，痹证虽然常离不开风湿之邪，而寒热夹杂之症，尤为多见。例如常见患者关节疼痛恶寒，而又兼咽喉红痛；或关节局部红肿而肢体又感酸冷疼痛。因此，我认为在临床上痹症之属于纯热的或纯寒的，是比较少见，所以立法处方，也必须立足于寒温并用，方能切合病情。张仲景指出本方治“诸肢节疼痛”，所谓“诸”是指各种“肢节疼痛”，这个“诸”字，确实含义至深。
现 现在我把在临床上用桂枝芍药知母汤进行加减化裁治疗痹证的心得体会介绍于下：
例1：孙XX，男，56岁，农民。
初 初诊（2015年10月8日）：四肢关节酸痛已一年余，左膝疼痛，屈伸不利，活动时格格作响，脉弦，苔薄黄腻。长期来室外操作，冒风淋雨，以致风湿入络，气血痹阻，并有郁热之象。治拟祛风清热，活血通络。处方：桂枝9克、白芍9克、知母12克、生地15克、制川乌9克（生煎）、牛膝9克、羌活9克、独活9克、生甘草3克。6剂。
二二诊（10月15日）：服上方后，膝关节疼痛明显减轻，运动渐见灵活。前法合度，再守原意，原方6剂。
三三诊（12月24日）：经随访，知患者近二月来，关节疼痛及运动不利之症消失。
按 按：患者是一位农民，常年劳作于田间，在风、寒、湿的环境中，以致风、寒、湿邪客于经络，气血痹阻，不通则痛。用桂枝芍药知母汤加减治疗，桂枝、川乌温经散寒之痛；芍药和营；知母清热；生地具有良好的抗风湿作用，且带滋润之性，使本方温而不燥；羌独活祛风化湿以止痛；甘草与白芍苷酸相配，以加强缓急止痛之力。
例2：张XX，女，48岁，家庭妇女。
初 初诊（2016年4月17日）：素患痹证，近日来遍体关节酸痛，游走不定，怕冷，恶风出汗，咽痛充血，胃纳欠馨，苔薄腻，舌边尖红，脉细。此风湿留恋经络，气血流行不畅。《素问?痹论》以“风气胜者为行痹”，风邪所胜，故友恶风汗出之表征，咽痛充血，兼有内热之象。治拟祛风化湿，清热通络。桂枝芍药知母汤加减。处方：桂枝6克、赤芍15克、知母12克、生地15克、炙甘草9克、制川乌9克（先煎）、鸡血藤30克、陈皮3克。6剂。
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二二诊（4月24日）：关节酸痛已减，仍觉怕冷，咽痛消失，胃纳进步，神疲乏力。再守原意，予原方7剂。
三三诊（5月3日）：关节酸痛续减，昨起感腰部酸冷，纳馨，精神好转，再予前法加减。原方去陈皮，加狗脊15克。 按：本例患者遍体关节酸痛，怕冷，而又见咽痛充血，舌边尖红，病邪寒热交错，治法自当寒温并用。服初诊方后，不仅关节酸痛减，而且咽痛亦见消失，虽然方中有桂枝、川乌辛温之品。
例3：薛XX，女，47岁，工人。
初 初诊（2016年10月21日）：7年前曾患心肌炎，现心慌、胸闷、胆怯，两膝关节酸痛较剧，步履乏力，经常咽痛，耳鸣，面萎，易出汗，前天发热，体温38℃，脉细数（92次/分）结代（6~8次/分）。以往心电图提示：心肌损害。昨日本市某医院心电图报告：1、非阵发性交界性心动过速；2、干扰性房室分离，伴心室夺复（偶呈超长期传导）。已查血沉。气血两虚，风湿入络。治拟益气养心，化淤通络。处方：炙甘草9克、桂枝6克、赤白芍（各）9克、制川乌9克（先煎）、知母15克、板蓝根30克、糯稻根9克、丹参12克。5剂。
二二诊（10月26日）：前天起膝关节酸痛渐减，现已消失，常感头痛，脉数已减（81次/分），结代，苔薄腻，舌质淡。红细胞沉降率26毫米/小时。原方7剂。
三三诊（11月3日）：下肢关节疼痛消失未发，脉细（80次/分），无结代。红细胞沉降率6毫米/小时。处方：炙甘草9克、桂枝6克、赤白芍（各）9克、制川乌9克（生煎）、知母15克、丹参9克、川弓9克、南星9克。7剂
按 按：本例患者两膝关节酸痛较剧，脉细数结代，心电图异常，红细胞沉降率26毫米/小时，用桂枝芍药知母汤加减，关节酸痛消失，脉数转缓，结代亦消失，血沉降至正常范围。
体 体会：一、本病患者，多易出汗。原方麻黄、生姜、防风辛散太过，除寒湿偏重者外，我常舍去不用，或用其一二味，以免引起出汗过多。
二、原方附子代之以制川乌，两药虽属同类，均有辛温之性，但附子以温阳散寒见长，制川乌则祛风温经止痛作用确胜于附子，故治痹证以改用制川乌为主。
三、知母除有清络热作用外，还是一味很好的镇静止痛药，故酸枣仁汤中用之则安神，百合知母汤中用之则定志，桂枝芍药知母汤中用之则清络止痛。
四、我用本方时，常配生地同用。不仅利用生地滋润之性，且知母相配，可制桂枝、川乌之温燥，而且生地本身有很强的抗风湿作用，用之效果益显。
五、我遵照《金匮要略》治“诸肢节疼痛”的经验，用本方治疗各种痹证。只要妥善配伍，可以取得一定的效果。如寒重于热，则加重桂枝、川乌剂量至9~12克，但川乌必须先煎30分钟，以降低乌头硷毒性。如热重于寒，则桂枝、川乌剂量可减至6克左右，加重知母剂量至15克、生地30克，必要时加板蓝根30克，这样配伍，即使在咽喉疼痛情况下，使用桂枝、川乌，亦不必有所顾忌。
参考文献：
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[6] 吴勉华，王新月.中医内科学.北京：中国中医药出版社，2012：427—434.
[7]张存悌，卓同年，张泽梁.火神派示范案例点评.北京：中国中医药出版社，2014：260—264.
论文作者:薛宝利,程显忠
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期
论文发表时间:2017/6/15
标签：知母论文; 桂枝论文; 芍药论文; 痹证论文; 关节论文; 酸痛论文; 痹症论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年3月第5期论文;