山东省青州市人民医院泌尿外科 山东 青州262500
[摘要]目的探讨耻骨上经膀胱闭孔神经阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT）中的安全性与有效性。方法2013年10月始，我院收治的有经尿道膀胱肿瘤电切术手术指征的膀胱侧壁肿瘤患者21例，术中在硬膜外麻醉下行耻骨上经膀胱闭孔神经阻滞预防闭孔神经反射，并进行闭孔反射发生率、膀胱穿孔发生率、手术时间、出血量方面测量，术后随访观察肿瘤复发情况。结果 无1例膀胱穿孔及闭孔神经反射发生，出血量：17.5±3.8ml，手术时间：23.1±4.1min,术后所有标本行病理检查均证实为非肌层浸润性尿路上皮癌，行丝裂霉素膀胱灌注化疗６个月，术后１年随访复发率19%（4/21）。结论 耻骨上经膀胱闭孔神经阻滞能有效预防闭孔神经反射，可降低手术膀胱穿孔率值。
[关健词]经尿道膀胱电切术；膀胱肿瘤；闭孔神经反射
经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor,TURBT）是治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要手术方法，膀胱侧壁肿瘤电切术中闭孔神经反射是引起膀胱穿孔等严重并发症的重要原因[1]。大量的研究证实，在硬膜外麻醉的基础上联合闭孔神经阻滞，能有效减少TURBT闭孔反射及膀胱穿孔的发生[2-3]。但是传统的经会阴闭孔神经阻滞操作相对复杂且成功率仅85%左右[4]。为此我们改进了传统的经会阴途径，采用耻骨上经膀胱直视下肿瘤局部神经阻滞取得了较好效果。现报告如下。
资料与方法
1.临床资料
2013年10月，我科共收治21例具有经尿道膀胱肿瘤电切术手术适应证的膀胱侧壁肿瘤患
者，其中，男10例，女11例，年龄45～78岁，平均61.2岁；单发肿瘤18例，多发肿瘤3例采用硬膜外麻醉联合耻骨上经膀胱闭孔神经阻滞法经尿道膀胱肿瘤电切术。
2.方法
患者均先采用硬膜外麻醉，取截石位。经尿道置入电切镜且充盈膀胱后，取耻骨上正中
1.5～2cm处为进针点，使用18号经皮肾镜穿刺针，垂直向下进针进入膀胱，在视频监视下沿瘤体周围取3～4个进针点（距离瘤体约2cm，避免刺入瘤体），斜行进针深度约0.5cm，回抽无血液后注射１％利多卡因，以肿瘤周围黏膜隆起、苍白为佳。TURBT使用电切功率为140Ｗ，电凝功率为80Ｗ。
术中监测患者血压、心率等生命体征以及心电图和血氧饱和度。手术时由手术医师观察是否发生闭孔神经反射、膀胱穿孔，以手术医师观察到的同侧大腿内收肌收缩记录为闭孔神经反射发生，观察到盆腔脂肪组织记录为穿孔。记录肿瘤直径、手术时间以及术中术后冲洗液量，采用比色法测定计算出血量。
结果
21例患者均完成TURBT，无中转开放手术，所有患者术中生命体征平稳，无麻醉意外及麻醉并发症，术中术后无大出血及需要输血治疗，术后未发现尿外渗、穿刺间隙出血或血肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆无1例膀胱穿孔及闭孔神经反射发生，出血量：17.5±3.8ml，手术时间：23.1±4.1min,术后所有标本行病理检查均证实为非肌层浸润性尿路上皮癌，行丝裂霉素膀胱灌注化疗６个月，术后１年随访复发率19%（4/21）。
讨论
闭孔神经由第２～４腰神经前支构成，自腰丛发出后，在骨盆上口边缘处从腰大肌内侧缘传出，伴闭孔动脉，沿盆腔侧壁行向前下，穿闭膜管出闭孔后分成前、后２支，分别位于短收肌的前方和后方，其肌支支配大腿内收肌群和闭孔外肌。由于闭孔神经进入小骨盆后走行在膀胱侧壁、三角区、前列腺部尿道，故电切膀胱侧壁肿瘤时，尤其是膀胱充盈时，电流可刺激沿骨盆壁走行的闭孔神经，诱发闭孔神经反射，引起大腿内侧肌群的急剧内收、内旋，此时术者专注于手术不能及时终止电切，从而易导致膀胱穿孔、盆腔血管损伤、肠管损伤等严重并发症。据报道，膀胱侧壁肿瘤电切所引发的闭孔反射发生率超过了50%，由此引发的膀胱穿孔、出血等并发症。
气管插管下全身麻醉可防止闭孔神经反射，因为肌松药的使用可阻断神经肌肉交接处的神经冲动传导。但是由于膀胱肿瘤患者多为高龄，常有一些伴发疾病如心脏病、肺功能不全、脑功能障碍等，全身麻醉风险较高，亦加重了患者的经济负担[5]。故目前膀胱肿瘤患者电切仍首选腰麻和硬膜外麻。
近年来，人们一直在寻找有效的预防闭孔反射的方法，如改进设备采用双极等离子体电刀、无电流钬激光等。但是由于这些设备价格昂贵且多需要系统培训及经验积累，因此难以普及，特别是在广大的基层医院。我们采用膀胱镜监视下耻骨上经膀胱局部神经阻滞的方法，它不受闭孔神经走行、膀胱充盈等因素影响，且操作简单。由于是在膀胱镜的直接监视下阻滞，故阻滞效果好。
值得一提的是我们的方法特别适合那些高麻醉风险（包括硬膜外麻醉）患者。虽然我们的操作方法让人担忧是否会增加肿瘤种植风险，但根据我们的经验，只要在穿刺时尽量避开肿瘤，从肿瘤的侧方进针；遇到基底宽大的肿瘤时，控制进针深度且加大注射量，使局部组织肿胀，这样电切时尽量切到肿胀层面。从患者随访１年的结果分析，它不增加肿瘤复发的风险。
参考文献
[1] 梅骅主编．泌尿外科手术学［Ｍ］．３版．北京：人民卫生出版社，２００８：６６９－６７０．
[2] Ｔａｔｌｉｓｅｎ Ａ，Ｓｏｆｉｋｅｒｉｍ Ｍ．Ｏｂｔｕｒａｔｏｒ ｎｅｒｖｅ ｂｌｏｃｋ ａｎｄｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ Ｕｒｏｌ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００７，５９（２）：１３７－１４１．
[3] 黄晓波，王晓峰，徐涛，等．闭孔神经阻滞麻醉技术在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００３，２４（３）：１７７．
[4] Ｗａｌｓｈ ＰＣ．Ｃａｍｐｂｅｌｌ＇ｓ ｕｒｏｌｏｇｙ［Ｍ］．８ｔｈ ｅｄ．Ｐｈｉｌａｄｅｐｈｉａ：ＷＢ Ｓａｕｎｄｅｒｓ，２００２：２８２１．
[5] Ｓｏ ＰＣ．Ｔｗｏ ｃａｓｅ ｏｆ ｏｂｔｕｒａｔｏｒ ｎｅｖｅｒ ｂｌｏｃｋ ｆｏｒ ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｂｌａｄｄｅｒ ｔｕｍｏｒ［Ｊ］．Ｈｏｎｇ Ｋｏｎｇ Ｍｅｄ Ｊ，２００４，１０（１）：５７－５９．
论文作者:张华锋
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/9/30
标签：膀胱论文; 肿瘤论文; 神经论文; 反射论文; 耻骨论文; 侧壁论文; 尿道论文; 《健康世界》2015年7期论文;