（解放军第211医院 黑龙江哈尔滨 150086)
【摘要】目的：探讨胃十二指肠溃疡穿孔的临床手术治疗方法效果。方法：对2014年6月～2015年6月收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者40例临床手术治疗方法措施进行分析。结果：40例患者均行手术治疗，其中29例行穿孔缝合修补术，11例行胃大部切除术。治愈15例，有效12例，好转11例，无效1例，总有效率97.5%。结论：手术应以方法简单、时间短、解决主要问题为原则。可结合患者病史长短、溃疡症状轻重、腹腔污染情况及有无其他并发症来决定手术方式。
【关键词】胃十二指肠溃疡；穿孔；手术治疗
【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）11-0238-02
胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿透胃或十二指肠壁，称为胃、十二指肠溃疡穿孔，以前曾为溃疡的常见并发症之一。胃、十二指肠溃疡的急性穿孔，多发生在胃、十二指肠的前壁近幽门处，穿孔以后，往往由于胃内容物流到腹腔内，刺激腹膜或造成感染而发生急性弥漫性腹膜炎[1]。对溃疡病穿孔的治疗主要是禁食、早期手术、抗休克、抗感染等。现对我院2014年6月～2015年6月收治的胃十二指肠溃疡穿孔患者40例临床手术治疗效果满意，现分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的胃十二指肠溃疡患者40例，其中男26例，女14例，年龄30～73岁，平均年龄42岁。有溃疡病史28例，无病史12例，病史最长25年。穿孔时间2～70小时，其中小于12小时29例，超过12小时11例。
1.2 方法
1.2.1单纯修补缝合术 单纯修补缝合术方法简单，至今临床仍广泛应用，但除外溃疡巨大穿孔或癌性穿孔。它仅治疗穿孔而未治愈溃疡，术后溃疡复发率高，需再次手术。单纯修补术是十二指肠溃疡穿孔的不确定性手术，仅把它作为确定性手术的前期治疗方法，所以单纯修补术只适用于年龄大、症状重、伴有休克等而不能接受较长时间手术的患者。必须指出术后要进行药物治疗，包括Hz受体阻滞剂，PPI(奥美拉唑)等，如果治疗6个月复查溃疡仍未愈或出现幽门梗阻、溃疡再次穿孔等严重并发症，必须行确定性的手术治疗。
1.2.2胃大部切除术 其手术适应证及手术方式已为专科医生所掌握，可作为急性胃、十二指肠溃疡穿孔的确定性手术方式。它切除了穿孔的溃疡病灶，去掉了大部分的胃，既解决了穿孔，又消灭了溃疡病灶。但它存在着胃大部切除术的并发症，同时并不是每个穿孔的患者都适合行胃大部切除术，它受患者全身及局部情况的限制，如有无休克、有无并发严重疾病、穿孔时间是否太长、局部是否有巨大溃疡穿孔、是否有穿透性后壁溃疡穿孔，这些都制约着胃大部切除术的施行。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此穿孔时间的长短已非胃大部切除术的绝对指征，而溃疡穿孔的局部条件是决定胃大部切除术能否成功的关键。常见严重并发症为吻合口瘘及十二指肠残端瘘[2]。胃大部切除术分BillothI式和Ⅱ式，I式手术操作较简单，费时少，吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱引起的并发症少，故被优先选用，但易复发或发生吻合口瘘。Ⅱ式能够切除足够的胃组织而降低溃疡复发率，对十二指肠残端的组织要求较I式低，但Ⅱ式改变了正常的解剖生理结构，带来了诸多并发症。总之，胃大部切除术并非十二指肠溃疡穿孔治疗的最佳术式。
1.3 疗效标准
治愈：术后无溃疡复发，胃镜复查，溃疡愈合或完全静止；有效：胃部偶有不舒服或轻度的胃肠道不良反应，不需要药物控制，胃镜复查，显示溃疡愈合或者完全静止。好转：术后偶有胃肠道临床症状发生，药物控制缓解，胃镜检查有溃疡活动。无效：有严重的溃疡症状，反复发作甚至穿孔、出血等，通过药物饮食治疗不能得到缓解。胃镜检查有明显的溃疡活动或严重的其他病理。
2.结果
40例胃十二指肠溃疡穿孔患者均行手术治疗，其中29例行穿孔缝合修补术，11例行胃大部切除术。治愈15例，有效12例，好转11例，无效1例，总有效率97.5%。
3.讨论
根据病史和临床表现，90％的病例诊断并不困难。但少数既往无溃疡症状者给诊断带来了日难。故不管有无溃疡病史，只要有突然的上腹剧痛、腹膜刺激征、肝浊音区缩小等典型的症状就应高度怀疑溃疡穿孔的可能。为了诊断更确切，并为制订治疗方案提供依据，需要作进一步检查。在溃疡病的诊断过程中，病史分析很重要，根据慢性病程和周期性发作的节律性上腹痛，应考虑到溃疡病的可能。纤维胃镜检查是首选的检查方法。胃镜检查不仅可以对胃十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织做病理学检查及幽门螺杆菌检测，因此胃镜检查在对消化性溃疡的诊断及良恶性的鉴别上有着不可替代的作用。X线钡剂检查适用于对胃镜检查有禁忌证或不能耐受胃镜检查者。
目前大多主张用Biltroth-Ⅰ式手术，即胃大部切除胃十二指肠吻合术。近年来主张切掉包括溃疡在内的50％左右的胃即可。其治疗机制是胃幽门窦部黏膜内的G细胞释放促胃液素进入血液循环，作用于分泌胃酸的壁细胞和分泌胃蛋白酶的主细胞。切除胃幽门窦部，换言之就是切除了黏膜内释放促胃液素的G细胞，没有G细胞释放促胃液素刺激，壁细胞就大大减少了胃酶分泌。同时由于切除了大部胃体也使分泌胃酸的壁细胞和分泌胃蛋白酶的主细胞腺体数大大减少[3]。这种术式的优点是吻合后的胃肠道符合人们的正常解剖生理，食物经吻合口入十二指肠，减少了胆汁、胰液反流入胃，术后并发症少。Ⅱ、Ⅲ型胃溃疡远端胃大部切除加迷走神经干切断术，Billroth-Ⅰ吻合，如十二指肠炎症明显或是有严重瘢痕形成，则可行Billroth-Ⅱ式胃空肠吻合术。Ⅳ型，即高位小弯溃疡处理困难根据溃疡所在部位的不同可采用切除溃疡的远端胃大部分切除术，在不引起贲门狭窄的情况下，尽可能行胃十二指肠吻合，即游离胃小弯侧至贲门部，于贲门下将胃壁溃疡与远端胃一并切除。贲门前小弯处可绕过溃疡切除，小弯侧闭锁，再切除胃远端50％，为防止反流性食管炎也可行Roux-en-Y胃空肠吻合。溃疡位置过高可以采用旷置溃疡的远端胃大部分切除术治疗。术前或术中应对溃疡做多处活检以排除恶性溃疡的可能。对溃疡恶变的病例，应行胃癌根治术。
【参考文献】
[1]全京焕.胃、十二指肠溃疡穿孔手术治疗的临床疗效分析[J].中国医药指南.2013(17):604-605.
[2]唐鸿云，黄秀珍，彭俊生.胃十二指肠溃疡穿孔的手术治疗分析[J].中国当代医药.2009， 16(23):46-47.
[3]贾春锋，林勇，戴庆辰，黄海，黄玉森.1236例胃十二指肠溃疡穿孔治疗分析[J].实用中西医结合临床.2012， 12(6):66-67.
论文作者:孟军
论文发表刊物:《心理医生》2016年11期
论文发表时间:2016/9/13
标签：溃疡论文; 大部论文; 胃镜论文; 手术论文; 切除术论文; 并发症论文; 病史论文; 《心理医生》2016年11期论文;