大理大学临床学院 云南大理 671000
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ６５７． ８【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０６
摘要闭孔疝是临床上罕见的腹外疝，临床表现不典型，因此误诊率高，绝大多数病例以急性肠梗阻而就诊，因诊断不及时，导致疝内容物嵌顿、坏死而造成严重的后果。现将我院收治的5例闭孔疝患者，将诊断和治疗体会进行报道如下：
关键词:闭孔疝;诊断治疗;误诊分析
1.临床资料
1.1一般临床资料
本组5例患者的一般资料见下表,所有患者均为高龄、瘦弱患者，其中男性1例女性4例，平均年龄75.6岁, 5例患者均因急性腹痛、肛门停止排气、排便,考虑为急性肠梗阻入院，入院检体时均未发现包块,2例患者术后追问病史证实H一R征阳性;2例患者术前行腹部和盆腔CT检查,提示存在闭孔疝。2例有腹部手术史。本组5例患者均因肠梗阻行手术探查发现确诊,2例有合并症或并发症。
1.2治疗及结果
本组5例均采取剖腹探查,均证实为闭孔疝，嵌顿的疝内容物均为小肠，其中4例出现肠坏死,均给予坏死肠段切除+吻合术。1例术后出现腹部切口感染，1例患者术后术后气管拔管困难,转重症监护病房治疗（ICU）治疗，5例均治愈住院，平均住院时间为13.8天。
讨论
2.1闭孔疝发生的解剖基础
闭孔由坐骨和耻骨围绕而成，闭孔的盆腔侧大部分附着于孔周的闭孔筋膜，其前上部的闭孔神经和闭孔动脉穿越处无筋膜覆盖，仅有腹膜和一些腹外组织遮蔽。神经和血管穿越的通道为闭孔管，其方向向前、向下、向内，管长约2-3cm。闭孔为一狭小纤维性管道组织，韧而弹性差，腹内脏器经过闭孔管突出于股三角区而形成闭孔疝。
2.2闭孔疝的特征性临床表现
Howship一Romberg(H—R)征是闭孔疝的病理反射,疼痛是由闭孔神经被其疝囊及其内容物卡压引起的，该疼痛是沿着闭孔神经引起的大腿疼痛,髂关节弯曲疼痛缓解,伸髂关节及旋转运动则疼痛加剧,即称H一R征阳性，H—R征为诊断闭孔疝比较特征的临床表现。据报道称[1]闭孔疝患者H一R征阳性率为15%一50%，阳性率的差别与临床医生病史采集不详或病人主观上的忽视有关。本组5例患者有2例术后追问病史时证实H一R征阳性。
2.3 闭孔疝诊断时影像学方法选择
多种影像学检查方法可用于闭孔疝的术前诊断。ＣＴ是闭孔疝主要的检查手段，绝大多数能明确诊断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆文献报道CT对闭孔疝的诊断符合率接近100%[2]，能清晰显示闭孔区充满液体或气体的低密度肿块，以及肿块与闭孔外肌和耻骨肌的关系，同时C T能排除肿瘤等其他病变，为临床上诊断闭孔疝首选的影像诊断方法。ＭＲＩ也可诊断闭孔疝，但价格比较昂贵，与ＣＴ比较在诊断上无明显优势，临床上应用较少。超声检查在显示盆腔侧壁闭孔管较困难，提供信息较少，临床较少应用。腹平片能较好显示肠梗阻，对闭孔疝的诊断帮助不大。我们对本组的5例患者术前进行了全腹部CT检查,2例明确为闭孔疝并术中得到证实。
2.4闭孔疝容易误诊的临床分析
闭孔疝误诊的原因是多方面的，主要有以下几个方面：其一是临床表现非常不典型，大部分就诊患者以腹痛、肛门停止排气、排便为主诉入院，这是肠梗阻的主要临床表现，而无闭孔疝特有临床表现，如：无Howship-Romberg 症、闭孔神经痛，还有一部分患者虽Howship-Romberg症阳性，却被误诊为风湿性关节炎或神经痛。其二是临床医师对闭孔疝的认识不够。由于闭孔疝是罕见的腹外疝，有文献报道闭孔疝占全部疝的0.05%—1.4%，占机械性肠梗阻的0.2%— 1.6%[3]。其三是闭孔位置相对较深，且位置较隐蔽，体格检查难以触及包块。
2.5 闭孔疝的手术治疗
由于闭孔的解剖部位特点，疝内容物易嵌顿、绞窄而造成严重后果，一旦术前诊断明确，应尽快手术治疗。目前闭孔疝的手术方式有两种，分别为开腹手术和腹腔镜手术，两者手术方式各有优缺点。开腹手术入路有腹部路径、耻骨后腹膜外路径、经闭孔部路径及经腹股沟路径等，本组5例患者均采取开腹腹部路径，该手术入路有其很多优点：术野显露清晰，易于暴露左右闭孔管口，有利于急性肠梗阻的确诊和判断肠管血运及活力；有利于腹腔的探查及充分的腹腔引流，同时可及时发现腹腔内有无其他疾病，以便作进一步处理。若术中探查无肠管坏死，则可单纯回纳及修补闭孔，手术中若发现缝合闭孔内肌和闭孔筋膜时张力偏高，可用假体网片修补。但该手术入路也有如下缺点：经腹手术创伤较大、术中出血多及肠功能恢复较慢，需较长时间卧床及留置胃管，术后易出现严重的切口感染、腹腔感染等，多因素作用导致住院时间延长、病死率高。随着外科微创技术的发展，腹腔镜技术在闭孔疝治疗中得到了应用，有报道［4］腹腔镜治疗闭孔疝取得了令人满意的疗效。对比开腹手术，腹腔镜手术具有明显创伤小、并发症少、恢复快的优点，在老年患者的治疗中具备非常大的优势。有文献报道[5]，腹腔镜手术存在如下缺点：操作相对复杂，难度大，手术时间长，创伤较大，可能会导致术后气管拔管困难，不利于术后复苏及恢复,手术时应把握好手术的适应症。
总之，临床医师应提高对闭孔疝的认识，特别是对于高龄、瘦弱妇女发生不明原因肠梗阻时，应疑及有无闭孔疝的发生，并及时行CT 等辅助检查明确诊断，必要时及时行剖腹探查，早期诊断，早期治疗，提高治愈率。
参考文献
[1]Yip,AW,AhchongAK,AK,Lam KH.Obturator hernia:a continuing diagnostic challenge [J].surgery,1993,113(3):266-269
[2] Mantoo SK, Mak K, Tan TJ. Obturator hernia:diagnosis and treatment in the modern era.Singapore Med J 2009; 50(9):866-870.
[3]陈锋.先天性肠系膜裂孔疝外科治疗3例并文献复习[J].吉林医学,2005, 5(10):1814.
[4]马志才，邱健，戴炜炜等．应用腹腔镜治疗闭孔疝 4例临床分析［J］.微创医学，2012，7( 6) : 658-660．
[5]范国勇，杨庆堂，姚干,等. 腹腔镜修补嵌顿性闭孔疝的临床疗效[J]. 中华疝和腹壁外科杂志:2016，10（1）:25-28
论文作者:郑焱生 陈敏
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/23
标签：手术论文; 患者论文; 肠梗阻论文; 术后论文; 腹部论文; 阳性论文; 腹腔镜论文; 《医药界》2016年6月第6期论文;