1.威海中医院肾病科 山东威海 264200；2.威海市立医院肾病科 山东威海 264200
摘要：目的：观察芪黄益肾汤治疗慢肾衰脾肾气虚证患者的临床疗效。方法：72例慢性肾功能衰竭属脾肾气虚证患者随机分为治疗组和对照组，治疗组36例，对照组36例。在一般对症治疗基础上，治疗组给予芪黄益肾汤口服，对照组给予海昆肾喜胶囊口服，疗程为2个月，观察两组治疗前后中医证候积分、血肌酐变化。结果：治疗组总有效率为86.11%，对照组总有效率为69.45%，两组差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组治疗前后血肌酐降低，两者治疗前后差异均有统计学意义（P < 0.05），与对照组治疗前后变化比较也有统计学意义（P < 0.05）。结论：芪黄益肾汤具有降低血肌酐、改善临床症状的作用，治疗慢性肾衰竭具有一定优势。
关键词：芪黄益肾汤；慢性肾衰竭 临床观察
Observe the Clinical Efficacy of “Qihuangyishen decoction” on 72 Cases of Patients with Chronic Renal Failure
Tong Ningnig1，Yu Shujun1，Diao Yajun1，Zhou Shanshan1
，Hao Junling2
（1.Department of nephropathy，Weihai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shandong Province，Weihai，264200
2.Department of nephropathy，Weihai Municipal Hospital，Shandong Province，Weihai，264200）
ABSTRACT Objective：To observe the clinical efficacy of patients with chronic renal failure before and after treatment by “Qihuangyishen decoction”.Method：Collected 72 cases of rchronic renal failure met the admission criteria，and divided into treatment group（36 cases）and control group（36 cases）randomly.On the basis of general symptomatic treatment，treatment group was treated with “Qihuangyishen decoction”for two months，while the control group was treated with “Haikunshenxi Capsules”.Observed the change of symptom scores of traditional Chinese medicine and creatinine before and after treatment.Results：The total effective rate in the treatment group was 86.11%，while he control group was 69.45%，so the difference was statistically significant（P＜0.05）.Serum creatinine was lower after treatment in the treatment group，the difference was statistically significant（P < 0.05）.The change of serum creatinine before and after treatment in comparison with the control group there was statistically significant（P <0.05）.Conclusion：“Qihuangyishen decoction” has lower serum creatinine and improved the clinical efficacy.The treatment of chronic renal failure has certain advantages.
Key Words：qihuangyishen decoction；chronic renal failure；clinical cbservation
慢性肾衰竭是临床的常见病、疑难病，自然人群的发病率为50/100万人-200/100万人，近年来每年平均以8%的速度增长，我国南京军区总医院的流行病学调查及临床研究显示，慢性肾衰竭的发病率约为568/100万，在人类死亡原因中占第5-9位[1]。因其患病率高、致残率高、医疗费用高，临床多提倡早期干预治疗，坚持病因治疗，避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。西药在降肌酐方面无明显有效的药物，而中医药治疗本病具有一定优势，我科采用自拟芪黄益肾汤治疗脾肾气虚型慢性肾衰竭取得了较好的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
病例来源于2014年8月至2016年3月威海中医院肾病科、威海市立医院肾病科门诊及住院治疗的患者。纳入研究的患者共72例，采用随机数字表法分为治疗组（36 例）和对照组（36 例）。治疗组中男性 17例，女性 19 例；年龄 21 ～65 岁，平均（46.11 ± 13.38）岁；病程 7-52月，平均（23.14 ± 13.91）月；24小时尿蛋白定量0.53-1.46g，平均（0.985±0.356）g；合并高血压14例、糖尿病6例。对照组中男性 16 例，女性20例；年龄 23 ～68 岁，平均（44.78± 13.98）岁；病程6-60月，平均（24.03 ± 14.33）月；24小时尿蛋白定量0.44-1.51g，平均（1.046±0.236）g；合并高血压15例、糖尿病6例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有均衡可比性。
1.2 诊断标准 ①西医诊断标准：根据《实用内科诊疗常规》[2]：慢性肾衰竭分为肾功能代偿期、肾功能失代偿期，血肌酐（serumcreatinine，Scr）177~442umol/L；②中医诊断标准：根据《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》[3]：脾肾气虚证：主症-倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软；次症-脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。症候表现根据无、轻、中、重度评0、1、2、3分，主症加倍。总积分≥7分，脾肾气虚证成立。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄在18～70岁；③24小时尿蛋白定量≤1.5克；④同意参与本项研究，签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①妊娠期或哺乳期妇女；②合并系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等免疫性疾病者；③合并心脑血管、肺和造血系统等严重原发性疾病者；④精神病患者。⑤正在参加其它药物临床试验者或3个月内参加过其它临床试验者；3个月内使用糖皮质激素、雷公藤及其它免疫抑制剂者；1个月内使用ACEI和/或ARB类降压药者。
1.5 方法
1.5.1 治疗方法 以低盐、低磷、优质低蛋白饮食，保证热量供给，预防感染和有效控制血压、血糖、贫血，纠正水、电解质酸碱平衡。在以上基础治疗基础上，治疗组同时服用芪黄益肾汤（药物组成：炙黄芪40g 山药15g 砂仁6g 山茱萸15g 丹参30g 土茯苓30g 黄连6g 焦山楂15g 白扁豆15g 公英15g 熟大黄15g等。威海市中医院煎药室煎制，每日一剂，水煎2次，各取药汁150ml，混合后分两袋包装，各袋150毫ml，早晚分服）；对照组同时服用海昆肾喜胶囊（吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司生产，批号：国药准字Z20030052），方药组成：褐藻多糖硫酸酯等。用法：每次2粒（0.22g*2粒）每日3次。疗程为2个月。
1.5.2 疗效评定方法 根据2002年出版、郑筱萸主编的《中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则》[3]：显效：临床症状积分减少≥60％，血肌酐降低≥20％；有效：临床症状积分减少≥30％，血肌酐降低≥10％；稳定：临床症状有所改善，积分减少＜30％，血肌酐无增加，或降低＜10％；无效：临床症状无改善或加重，血肌酐增加。
1.6 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件对所得数据进行统计处理。符合正态分布的计量资料用 ± s表示，不符合正态分布的计量资料用M（QR）表示，组内比较用配对t检验，若不符合正态分布，釆用Wilcoxon检验；组间比较用成组t检验，若不符合正态分布，采用Mann-Whitney U检验；计数资料百分比表示，采用χ2检验；以P <0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组治疗前后血肌酐比
注：两组治疗前后血肌酐数值变化，通过配对样本t检验，治疗组差别有统计学意义（P<0.05），对照组差别有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前后血肌酐数值变化，通过独立样本t检验，有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组其他临床指标比较
注：与本组治疗前比较*P<0.05，**P<0.01，与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01
两组在降低血尿素氮水平方面，均有统计学意义。在降低血尿素氮治疗组优于对照组。治疗组在降低尿蛋白定量方面有显著优势。
2.3 两组患者临床疗效比较
注：治疗后两组的总疗效通过Χ2检验，有明显统计学意义（P<0.05），治疗组总体疗效优于对照组。
3 讨 论
慢性肾功能衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而至衰竭的一组临床综合征，临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调为主要表现[4]。祖国医学认为慢性肾衰竭属“水肿”、“癃闭”、“关格”等范畴，其病因为各种肾病迁延日久不愈，浊毒内蕴，脏腑不利，主要病机特点以脾肾衰败为本，痰浊瘀血雍塞三焦为标，为虚实夹杂、本虚标实之证，且脾肾亏虚贯穿于整个疾病的发展过程。
方中以黄芪、大黄为君药，《汤液本草》中记载：“黄芪，气温，味甘，纯阳。甘，微温，性平。无毒。入手少阳经、足太阴经，足少阴、名门之剂”；清?黄宫绣在《本草求真》中记载：“黄芪（专入肺，兼入脾），味甘性温，质轻，皮黄肉白，故能入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最……又言能补肾，以治崩带淋浊，是盖取其补中生气，则肾受荫，而崩带淋浊自止。”指出黄芪补肾还可以通过补益中气而使肾气得助；古文献中黄芪治肾有四方面：一是直接补肾脏元气；二是补中升气，使肾受荫；三是益肾气化阴；四是补气利水，助膀胱气化。在用法上王昂曾指出黄芪“炙用补中，益元气，温三焦。壮脾胃”之功效。脾胃属土，居于中焦，胃纳脾运，化生精微，滋养五脏，为后天之本；肾主水藏精，居于下焦，为先天之本。脾肾两脏，相辅相成，关系密切。脾阳的健运有赖于肾阳的温煦，而肾脏所藏之精需后天水谷精微的滋养，二者在维持机体水液代谢方面也起着协同作用，病理上也相互影响。黄芪以补中补肾为主，故为君药。大黄苦寒沉降，气味俱厚，力猛善走，直达下焦，荡涤肠胃积滞，清泻血分实热，是治疗慢性肾功能衰竭的重要药物。《神农本草缀》云：“大黄，味苦寒，圭下瘀血，血闭，寒熬，破症瘕积聚、留饮、宿食，荡涤肠胃，推陈致新疆，通利水谷，调中化食，安和五藏。”方中应用大黄通腑泄浊、活血解毒。邪去则正气来复，五脏调和；浊阴降则清阳自升，气机通畅，脾肾气化得复，湿浊之邪不再复生。另外，瘀血阻滞也是慢性肾衰的重要病机，故凡遇此证，应用大黄通腑泻浊，使浊邪有出路，活血化瘀，使络脉通畅，对于缓解病情是十分必要的。李士材讲：“古人用大黄治虚劳吐衄，意甚深微，概浊阴不降，则清阳不升，瘀血不去，则新血不生也。”，活血以祛久病之淤、养血以复壅滞之气故亦为君药；
方中山药味甘、平，补脾益气、补肾固精；山茱萸酸、微温，补肾养阴，三药补益脾肾，且重用黄芪特以健脾为主，辅以补肾。丹参性微寒、味苦，活血祛瘀、养血安神；同为臣药活血以祛久病之淤、养血以复壅滞之气。砂仁温中行气、焦山楂消食导滞，川黄连、公英清热燥湿，白扁豆和中化湿，土茯苓通利渗湿，诸药理气化湿以振中焦，同为佐药。全方通补兼施、益气通血，使得气足则排毒有力，补益则通腑不伤。
现代药理研究黄芪的有效成分黄芪总皂苷可以下调诱导型一氧化氮合酶表达以减少一氧化氮含量而抑制肾小球系膜细胞增殖[5]；黄芪多糖可以通过下调转化生长因子-β1、血小板源性生长因子、IV型胶原蛋白、层粘连蛋白表达来抑制细胞外基质合成，抑制肾细胞凋亡、减少蛋白尿，降低血清肌酐及尿毒氮水平[6，7]；现代研究也发现，大黄能延缓馒性肾功能衰竭的病程进展，目前认为其作用机理主要有以下几个方面①减少肠道吸收氨基酸，促进血中氨基酸合成蛋白质，抑制体蛋自特别是肌蛋白的分解[8]；②通过泻下增加肠道尿素氮排泄[9]；③促进输尿管蠕动，使尿量增加，尿中钾、钠含量增高，从而排除过剩体液，缓解水、钠潴留和高钾血症[9]；④大黄蒽醌和大黄酸蒽酮葡萄糖甙能直接抑制系膜细胞生长[10]蒋工伟[11]等发现大黄蒽醌和大黄酸蒽醌葡萄糖甙能直接抑制系膜细胞生长从而有利于减缓慢性肾衰的发展，同时发现含大黄衍生物的血清也能明显抑制系膜细胞DNA和蛋白质的合成；⑤对肾小管上皮细胞的增殖有明显的抑制作用；黎磊石[12]等发现大黄对肾小管上皮细胞的增殖有明显的抑制作用。⑥张景红[13、14、15]肯定、持续降脂作用；⑦抑制降低高代谢水平有关。俞雨生[16]等研究发现：长期应用大黄提取物治疗的患者，BUN/Cr比值较治疗中期及治疗前更低，与治疗时间长短呈反比趋势；同时发现用大黄治疗的患者随着治疗时间的延长，血浆白蛋白水平不仅不下降，反较治疗前明显上升，且随访观察也未发现有明显的副作用。他们认为大黄治疗慢性肾衰不仅有效，而且安全。杨俊伟[17]等通过实验研究发现长期服用大黄能延缓慢性肾功能不全动物模型的肾功能衰竭，其作用与抑制代偿性肾脏肥大和降低高代谢水平有关。丹参的有效单体IH764-3及其有脂溶性成分丹参酮、水溶性成分丹参素等有增加血流量、利尿、抗炎作用，可降低血尿素氮、肌酐，调节肾组织局部微循环，改善肾功能[18]；如数据所示，本方能有效排泄体内蓄积代谢产物与毒素，降低血肌酐及尿素氮水平，同时可减少患者24小时尿蛋白水平，改善临床症状。
综上所述，本研究结果不仅显示芪黄益肾汤是治疗慢性肾衰竭脾肾气虚证的有效中药复方，其疗效明显优于成药海昆肾喜胶囊，同时为后续开展实验研究进一步深入探讨其作用机制提供临床依据。
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论文作者:童宁宁,于淑军,刁亚军,周珊珊,郝俊岭
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/25
标签：大黄论文; 黄芪论文; 肾功能论文; 统计学论文; 肌酐论文; 两组论文; 抑制论文; 《健康世界》2016年第21期论文;