兰州大学第二医院眼科中心730030
【摘要】目的：通过对病理性高度近视眼黄斑裂孔性的视网膜脱离(MHRD)的患者进行玻璃体切割术后填充C3F8，观察此类疾病的复位率和手术并发症。方法：观察玻璃体切割联合眼内填充16%C3F8的病理性高度近视眼MHRD患者，手术后1周及1、3、6、12个月，患者视网膜复位及眼压的情况。
结果：43例患者初次手术后，视网膜复位率为79.07%，术后发生视网膜脱离的时间多集中在30天到60天之间，13只眼发生黄斑裂孔性视网膜再脱离，第二次手术均填充硅油；气体填充术后高眼压的发生率较硅油注入低，药物控制良好。
结论：病理性高度近视MHRD患者玻璃体手术联合C3F8填充视网膜复位率较高，高眼压的发生率较低，但大部分患者只需要一次手术。
【关键词】
病理性高度近视；黄斑裂孔；视网膜脱离；玻璃体切割术；C3F8
1 前言
病理性高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离(MHRD)主要发生于高度近视人群，且此类患者视网膜色素上皮(RPE)和后极部脉络膜的萎缩导致视网膜神经上皮与脉络膜粘附力减弱。巩膜后葡萄肿明显，视网膜面积不够都使得视网膜复位效果不理想。通常会造成严重的视力下降[1]。国外研究表明，其发生率为0．5％～4．0％[2]，国内报道为5．4％～14．4％[3]。该病的治疗现在公认的方法是玻璃体切割术。但术后的填充物选择上却存在争议。[4,5,6]。我们通过对病理性高度近视眼MHRD的患者进行玻璃体切割手术并填充C3F8，主要观察和探讨手术填充C3F8后视网膜的首次复位率和常见并发症。
2 对象和方法
纳入标准：入院前未行手术治疗；无明显的玻璃体视网膜增生；高度近视，平均等效球镜屈光度>一10.0 D；或既往视力低下，虽无验配眼镜史，但根据A型超声检测眼轴≥28mm、RPE及脉络膜明显萎缩呈现白色区域[7]，萎缩区域≥2.5PD；后巩膜葡萄肿深度＞2mm，经验光证实为高度近视者。
于2012年7月至2013年3月连续收治并有效随访一年的患者共43例，术中填充16%C3F8。男性11只眼，女性32只眼；年龄36～76岁，平均年龄(58．8±2.5)岁。屈光度-10～-20 D，平均屈光度(-14．9±1.4)D。症状出现时间1～3个月，平均症状出现时间(1．6±0．6)个月。后极部脱离13只眼，后极部与1个象限脱离19只眼，≥2个象限脱离11只眼。
所有患眼均行标准23G玻璃体切割手术，玻切机为Alcon constellation，术中行完全人工玻璃体后脱离，玻璃体均切至基底部附近，全视网膜镜下操作，所有手术均由一人完成。因视网膜菲薄，有些患者内界膜无法剥除，为统一标准，所有均未行内界膜剥除。手术中均仔细检查均无其它裂孔。手术后所有患者俯卧位4周。
观察研究因素的筛选：因此类患者为病理性高度近视眼且为黄斑裂孔，故视力差，视力提高的前提是黄斑部视网膜必须复位，故视力变化不作为一个观察对比的指标；玻切术后百分百会发生晶体不同程度混浊，且有些为白内障联合手术的患者，故晶状体混浊程度也不作为术后观察指标。而高眼压是公认的玻切术后常见并发症，所以，我们选择了手术后1周及1、3、6、12个月，进行眼底检查和定期的眼压测量，观察比较和研究视网膜复位及高眼压的发生情况。
3 结果
3.1 视网膜复位率
43例中34例初次手术后即复位，占79.07％；9例视网膜未复位，占20.93％。术后13只眼发生黄斑裂孔性视网膜再脱离，第二次手术均填充硅油。第一次术后发生视网膜脱离的时间：30天内1例，30天至60天:9例，2到3个月2例，5到6个月1例。
4 讨论
近年来，关于玻璃体切割手术治疗病理性高度近视性MHRD已得到较多临床研究验证，但在填充物的选择上，大部分医生选择了硅油填充。认为气体填充在此类患者中视网膜复位率低，原因主要有二：1.病理性高度近视眼后极部脉络膜萎缩，视网膜直接和巩膜粘连愈合不牢固。2.病理性高度近视眼眼轴长，视网膜面积相对不足，故此类患者不宜玻璃体切割术后填充气体，气体吸收后容易再次脱离。但是，对于硅油填充的患者同样面临上述两种情况，且如果硅油填充能使患者视网膜完全复位的话，气体同样可以做到。因为与硅油不同的是，C3F8作为一种可膨胀性气体，膨胀倍数为4倍，眼内填充72h后达到膨胀高峰，其顶压时间可以持续4～6周[8]，和硅油填充要求头低位的时间相同，但由于其密度远低于水，因此具有较大的表面张力以及向上的浮力，可以利用其浮力以及表面张力顶压裂孔，可以促进黄斑裂孔的愈合。通过本研究，气体填充后视网膜复位的结果和我们预想的基本一致：玻璃体切割联合C3F8填充患者术后大多数患者一次性手术即可使网膜复位。根据国外文献报道，玻璃体切割联合C3F8填充治疗MHRD，视网膜的初次手术复位率为40．00％一93．50％[9]。本研究中，C3F8填充患者初次手术后视网膜复位率为79.07％，13只眼发生黄斑裂孔性视网膜再脱离，多集中在30天到60天之间，再次手术均注入硅油。
玻璃体切割联合眼内惰性气体填充，利用填充物的顶压作用，可以促进视网膜神经上皮层和色素上皮层的黏附，促进视网膜下液的吸收，以利于视网膜的最终复位。而硅油填充可能出现的并发症包括继发性青光眼、硅油进入前房产生角膜变性以及需要再次手术硅油取出所带来的手术风险等。而气体填充大部分患者只需要一次手术，降低了再次手术带来的风险和高眼压的发生率。由于C3F8的上述特性，对视网膜也可以存在较长时间的顶压作用，同时操作方便、简化，不需要二次手术取出[10]。虽然术后早期气体的膨胀会引起一过性眼压升高，但本研究中所有患者在术后一月后眼压基本正常。高度近视眼黄斑裂孔性的视网膜脱离的患者玻切术后是填充气体好还是硅油好，一直是眼底病领域里争论的话题。通过本研究发现：在高度近视眼黄斑白孔的患者在选择C3F8填充物时，有较好的视网膜复位率，术后高眼压的发生率低，避免了二次取油手术带来的风险。在此类疾病玻璃体手术后填充C3F8是一个可靠的选择。
参考文献
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论文作者:李艳,陶明通訊作者
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/12
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