王松梅 （黑龙江省大兴安岭呼中区人民医院 165036）
摘要：原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）由Delbet于1924年首次报道，其自然病史表现为进行性胆管炎症闭塞，不规则狭窄，肝内胆小管消失，狭窄区近端胆管扩张。本文旨在探讨原发性硬化性胆管炎的病理、病因、发病机制、临床表现、并发症。
关键词：原发性硬化性胆管炎；病理；病因；临床表现；并发症
原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）由Delbet于1924年首次报道，其自然病史表现为进行性胆管炎症闭塞，不规则狭窄，肝内胆小管消失，狭窄区近端胆管扩张。缓慢进展，导致门静脉高压、胆汁性肝硬化和肝功能衰竭[1]。
1病理
剖腹探查术中可见PSC引起胆总管增厚，呈硬化的条索伴炎症粘连，较大的胆管中可见胆汁淤泥或软的胆色素性结石，胆囊本身也可有纤维化性囊壁增厚和慢性炎症改变[2]。从做肝移植的 PSC患者切除的肝脏可见有PSC的特征性改变，包括：①较大胆管有薄壁的囊状或管状扩张，伴半圆形或环形的纤维化嵴形成；②胆小管形成纤维化条索伴管腔部分或完全的胆管上皮闭塞。
PSC患者的肝组织活检标本可见胆管周围向心型纤维化，形成洋葱状纤维化或纤维化性胆管炎，但典型改变仅见于一半有其他临床表现的PSC患者。胆管周围纤维化可伴有多种炎性细胞浸润，有淋巴细胞、中性白细胞、浆细胞和嗜酸粒细胞[3]。炎症可扩展到肝实质细胞形成碎屑样坏死的病理表现，易误诊为慢性肝炎。胆管病变导致铜排出受阻，肝实质细胞染色时铜含量增多，与Wilson病相当。PSC患者中血管性病变不常见。
经ERCP胆管显影是诊断和评估PSC的主要手段，为使肝内胆管良好充盈在ERCP导管近端可加一个气囊。通常PSC患者同时有肝内和肝外胆管病变，15％～30％患者仅有肝内胆管病变；而仅有肝外胆管病变的PSC病例较少见。PSC患者典型的胆管造影表现为弥漫分布的多灶性狭窄，长度为0.2～2.0 cm，念珠状改变具有高度特征性，胆管扩张段可呈囊状或憩室样突出。可见管壁不规则，特别在胆总管明显，肝内胆管小分支内造影剂常充盈不良。
PSC患者中15％～20％有胆囊和胆总管异常，但在ERCP时表现可不明显[4]。
2病因与发病机制
原发性硬化性胆管炎（PSC）的病因与发病机制还不清楚，已提出一些假设，其中以自身免疫机制有较多支持。
2.1肝肠毒素机制
提出有一些肝和肠中的毒性物质通过腔内而到达胆管；产生类似PSC的胆管弥散性损害。PSC与溃疡性结肠炎密切相关，从而提出炎性肠黏膜可产生损害胆管的物质。但动物实验结果多变。PSC与肠炎的发病时间相关也不一定。最多只能说PSC与炎症性肠病是对某一不明病因的共同反应。
2.2感染因子
未做外科介入的PSC患者，很少患细菌性胆管炎。继发感染可导致胆管炎性破坏。某些病毒如巨细胞包涵体病毒和呼肠孤病毒（reovirus）3型病毒对胆管上皮有亲和力，可导致新生儿胆管闭塞[5]。新型隐球菌感染可产生硬化性胆管炎，但资料不多。
2.3遗传和免疫因素
曾有报道HLA-A、B8、DR3与PSC相关，也多见于溃疡性结肠炎患者。80％～88％PSC患者的血循环中补体C3、C4和免疫复合物滴度增高[6]。也有研究提出PSC患者有细胞免疫缺陷，血液中 CD8型T淋巴细胞减少，而B细胞增多。但确切的意义还不清楚。
3临床表现
大多数PSC患者在25～45岁就诊，在新生儿和老年人中也有诊断，男性患者较多，男女比例为（1．5～2）：1。在不伴炎症性肠病的PSC患者中，男女比例相似。
3.1症状与体征
PSC患者常见的就诊症状是黄疸（占30％～72％）、瘙痒（占28％～69％）和右上腹痛（占24％～72％）。多数PSC患者起病隐匿，但偶也有起病像急性肝炎的。患者体重减轻是继发于食欲减退和吸收不良。未做过外科治疗的PSC患者很少有寒战、高热等急性感染性胆管炎的表现。在大系列报告中无症状PSC占20％～44％。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但作为溃疡性结肠炎筛选结果可发现这些无症状 PSC患者的胆管造影结果却比较明显。
体检可见黄疸和肝肿大，1／3患者有脾肿大，晚期患者可有蜘蛛痣和肌肉萎缩。
3.2实验室检查
PSC患者的血清AKP常增高3～5倍，同时相应地可有GGT浓度升高。6％的PSC患者可有血清碱性磷酸酶（AKP）浓度正常，通常这些患者有低血磷、甲状腺功能减退和血锌、镁浓度降低。血清氨基转移酶浓度可增高，但很少超过正常值的3～4倍。血清胆红素浓度增高。血清白蛋白浓度降低和凝血酶原时间延长提示病情属晚期，营养不良或维生素K缺乏。PSC患者的白细胞计数通常正常，合并细菌性胆管炎时中性粒细胞增多。少数患者有明显的嗜酸粒细胞增多，意义不明。
PSC患者的血清免疫球蛋白浓度常增高，主要是IgM浓度增高，其次是IgG和IgA。PSC患者中1／3可检出非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体。抗线粒体抗体通常检不出。由于铜排出异常，血清铜蓝蛋白和血清铜浓度可增高。P-ANCA抗体在PSC患者中阳性率可达50％～70％，但没有特异性，自身免疫性肝炎和炎症性肠病也常有P-ANCA阳性。
4并发症
PSC患者的慢性胆汁潴留导致脂肪和脂溶性维生素吸收不良，脂肪泻和钙质不足。可出现维生素A、D、K、E缺乏的表现；如夜盲和骨质疏松。PSC的自然病史进展缓慢，但纤维炎症可侵犯肝实质细胞，形成胆汁性肝硬化和门静脉高压、食管静脉曲张和腹水。导致PSC患者死亡的最主要原因是肝功能衰竭。
25％PSC患者在胆管造影时可见胆管结石，主要是在胆囊内的胆红素结石，长期胆汁潴留导致胆汁淤滞形成胆色素结石。黄疸明显加重的患者要注意有无胆总管结石。
PSC患者做ERCP时可发现8％～77％有胰腺病变，胰管也可出现弥漫性不规则改变，狭窄和念珠状改变，但一般不影响胰腺外分泌功能。急性胰腺炎症状在PSC患者中是罕见的。胰腺疾病本身可继发硬化性胆管炎，属继发性硬化性胆管炎。
临床和病理资料提示PSC是一种癌前病变，溃疡性结肠炎患者的资料提示，在并有PSC的患者中已有原位胆管癌。PSC患者的尸检中30％～40％有胆管癌。
做肝移植的患者中23％～33％有胆管癌[7]。癌位于胆总管、胆囊、胆囊管和肝内胆管发生比率相似。
PSC患者合并胆管癌较难诊断，无特异性症状。PSC患者出现黄疸迅速加重，体重下降或腹部不适时应考虑合并胆管癌。联合测定癌胚抗原（CEA）和肿瘤相关糖链抗原（CAl9-9）的诊断阳性率可达86％，但也不特异。胆管造影示扩张和狭窄加重，出现息肉样病变提示癌变。CT见胆管壁向心性增厚>5 mm提示胆管癌，但CT可漏诊50％。
患溃疡性结肠炎和PSC的患者中，45％有肠黏膜不典型增生，而仅患溃疡性结肠炎的患者中仅有16％有不典型增生。
5小结
自从内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）广泛应用后，PSC的报道增多。PSC无明确病因，可伴发于炎症性肠病，全身性纤维化疾病和自身免疫性疾病包括系统性红斑狼疮、系统性硬化、干燥综合征、1型糖尿病、自身免疫性溶血性贫血和肾小球肾病等。
炎症性肠病患者做肝功能筛查可见3％～14％有明显的肝功能异常，加做胆管造影可见2.4％～4.0％的炎症性肠病患者患有PSC。全结肠溃疡患者中，可检出5.5％有PSC，而仅有结肠远端病变的炎症性肠病患者中仅有0.5％患PSC。
参考文献
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[3]中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会.原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识（2015）[J].临床肝胆病杂志，2015，（12）：1980-1988.
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[5]李玉华（综述），李士新（审校）.原发性硬化性胆管炎与炎症性肠病癌变的研究进展[J].大家健康（下旬版），2015，（5）：287-288.
[6]李玉华，李士新.原发性硬化性胆管炎与炎症性肠病癌变的研究进展[J].大家健康（学术版），2015，（10）：287-288.
[7]胡菊萍，栗翠英，林红军.原发性硬化性胆管炎的临床研究进展[J].临床超声医学杂志，2015，（2）：112-114.
论文作者:王松梅
论文发表刊物:《航空军医》2018年8期
论文发表时间:2018/7/2
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