（西双版纳傣族自治州人民医院 云南西双版纳 666100）
【摘要】目的：报告云南省首例年龄最小的小儿亲体肝移植术后的观察与护理，总结幼儿肝移植护理体会,为临床提供指导意义并提高护理质量。方法:严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度并按照肝移植术后护理常规。结果:术后并无任何并发症，康复出院，至今生活质量未受影响。结论：严格的无菌操作技术和消毒隔离制度的实施，制订个体化护理方案并进行精心护理是肝移植术成功的关键。
【关键词】幼儿；先天性胆道闭锁；肝移植；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）23-0171-02
先天性胆道闭锁是指肝内或肝外胆管中断、纤细、狭窄或闭锁呈条索状，因而胆汁排出障碍，临床表现为阻塞性黄疸，是新生儿和婴儿最常见的阻塞性黄疸，本病晚期患儿出现胆汁性肝硬化，门静脉高压，肝衰竭，直至死亡。据报道发病率为1/8000～1/40000。一般认为亚洲人发病率较高，尤其以日本和我国的发病率高。以女性多见，男女之比约为1:2。胆道闭锁是儿童肝移植常见的适应症，约占儿童肝移植的一半[1]。
1.病例介绍
患儿，男，20个月，体重11Kg。半年前因无明显诱因出现全身皮肤粘膜及巩膜黄染，呈渐进性加重，无腹胀、恶心呕吐，无寒战高热、血尿血便。到某儿童医院诊断为“先天性胆道闭锁”，并行“胆肠吻合术”术后恢复良好，全身皮肤巩膜黄染逐渐消退。四个月前入院复查，肝功能损害严重于2009年9月10日入院。查体：T：37℃，HR：99次/分，R：22次/分，BP：90/60mm/Hg。全身浅表淋巴结无肿大，腹部膨隆，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，未见胃肠型蠕动波，肠壁静脉显露。肝脏于剑突下10cm，右肋下1cm可触及，质软，边缘锐。实验室检查：谷丙转氨酶89u/L，谷草转氨酶112u/L，总胆红素41.1umol/L，间接胆红素21.5umol/L，直接胆红素19.6umol/L。2009年9月15日上午在全麻下行亲体肝移植手术，供体为患儿之母，手术顺利，于16日5:45转入ICU重病监护，21日11:00转入普通病房进行治疗护理，通过精心的治疗和护理，于2009年10月27日康复出院。
2.术后的治疗
抗感染：美罗培南0.5g Q12h，利奈唑胺100ml 10ml/h静脉泵入；保肝：生长抑素3mg 1ml/h静脉泵入，门冬氨酸鸟氨酸2.5g Qd，多烯磷酰酯胆碱5ml Qd，还原型谷胱甘肽1.2g Qd等；营养支持：小儿氨基酸40ml Qd，20%脂肪乳100ml Qd；抗免疫排斥：口服他克莫司0.5mg Q12h，甲基强的松龙片20mg Qd；持续心电监测和低流量吸氧，定期抽血检查，血糖监测，全身碘伏擦浴2次/天；红外线烤灯促进伤口愈合，氨溴索雾化吸入预防肺部感染。
3.护理
3.1 病情观察
3.1.1生命体征监测 此患儿于21日从ICU返回病房后，给予持续心电监护，持续4L/min的氧流量面罩吸氧，监测患儿无创动脉血压，心率、经皮血氧饱和度及呼吸等情况，血压维持在74～130mmHg/60～85mmHg左右，心率维持在120次每分钟左右，呼吸22次每分钟左右，血氧饱和度在95%以上，每2h测量一次体温并记录，一般维持在36.0℃～37.5℃之间。
3.1.2循环的监测 由于此患儿手术时间长，失血多，遵医嘱及时给患儿输入新鲜血浆及悬浮红细胞补充术后失血。术中肝门阻断导致肾供血不足，术后可能出现急性肾功能不全，密切观察尿量。判断患儿的有效循环血容量对肝脏移植患儿静脉补液的控制，要求尿量每公斤体重每小时大于1ml[2]。通过输液泵精确掌握补液的量和速度，根据患儿每小时尿量等各项指标，准确调节滴速，如生长抑素1ml/h静脉泵入，利奈唑胺10ml/h静脉泵入。同时每2h测一次中心静脉压，术后第八天改为每天测一次，患儿的CVP波动在4～8cmH2O，控制在12cmH2O以内，因为低中心静脉压有利于肾脏灌注和静脉回流，有利于移植肝脏成活[3]。
3.1.3血糖的监测 肝脏移植术后早期，由于手术应激，移植肝脏功能尚未完全恢复及大剂量皮质类固醇激素和免疫抑制剂（如FK506）的应用，常导致病人血糖明显升高，当血糖持续高于11.1mmd/L时，组织修复功能减弱，切口愈合延迟，结缔组织强度降低，使术后切口易裂开；持续的高血糖抑制细胞的异物吞噬能力和趋化性，容易发生感染[4]。因此术后早期血糖的监测显得十分重要。
测试血糖前，测试者洗手，患儿擦手，用75%乙醇严格消毒患儿食指远端侧面2遍，穿刺充分有效，以一滴血自行流出覆盖试纸条上测试区为宜，避免过度挤压，以减少组织液对血液的稀释，而影响测试结果。术后第五天患儿血糖值为12mmd/L报告医生遵医嘱给予1.5ml/h的胰导素泵入，各班严格交接监测血糖时间，并做好准确结果记录，3天后，患儿血糖降至5.6mmd/L，并保持正常。
3.1.4皮肤切口观察 观察切口的生长情况与周围皮肤有无红肿、渗液的颜色、性质及量等，患儿的情绪反应，定期做切口细菌培养。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.1.5急性排斥反应的观察 急性排斥反应一般发生在术后1～2周内，主要表现为体温升高时持续高热，伴有血压升高，胆汁分泌减少，稀薄，色淡，肝区疼痛，黄疸，血胆红素及肝酶急剧上升及情绪改变异常等[5]，在护理过程中应密切观察体温、肤色、腹部体征及情绪变化，按医嘱及时准确采取血标本送检，监测肝功能及血液中他克莫司浓度，该患儿采用甲基强的松龙与他克莫司联用，未发生急性排斥反应。
3.1.6出血的观察 由于患儿肝功能异常，导致凝血机制异常，且血管吻合多，应严密观察有无出血现象，观察有无出血点、瘀斑、牙龈出血等出血现象，严密监测生命体征及引流液情况，若出现心率加快，脉搏细速，血压进行性下降，腹腔引流管血性液量增多，提示腹腔内出血。及时查看凝血功能，检测凝血因子、凝血酶原时间等各项指标，配备各血液制品，以便急需，本例患儿未出现出血并发症。
3.2 术后护理
3.2.1感染 因患儿肝功能低下，手术时间长，创伤大，抗生素及免疫抑制剂的应用，使其抵抗力下降，易感染。感染是移植术后主要的并发症和死亡原因之一，其发生率为60%～80%[6]。
3.2.1.1病房管理 科室成立特护小组，对其进行严密保护性隔离，实施整体护理，限制人员流动及数量。床单元用物经高压灭菌后使用，进入病房时必须穿隔离衣，戴口罩、帽子，换鞋，洗手，所有进入隔离室的物品均需严格消毒。病室每天保持通风30分钟（避免风直吹患儿），按要求紫外线消毒2次，每次1h，照射时遮挡患儿。
3.2.1.2口腔护理 选用口泰漱口液、生理盐水用擦拭法对患儿交替进行进食后4次/h的口腔护理，并随时观察其口腔有无破溃，牙龈有无出血等，患儿食用的奶瓶严格进行高温消毒。
3.2.1.3呼吸道护理 给予患儿每天2次的氨溴索雾化吸入湿润气道，稀释痰液，及时吸痰，动作尽量轻柔，并严格无菌操作，避免刺激引起腹压升高，导致肝血管吻合口破裂，同时辅以拍背保持呼吸通畅。
3.2.1.4皮肤护理 严格按无菌操作原则，对切口进行消毒换药，更换敷料，保持干燥清洁，用碘伏擦洗全身每天两次，尿道口用苯扎溴胺每天擦洗3次，切口周围涂抹氧化锌软膏保护，大便后用温水擦洗患儿肛门并涂以达克宁软膏。
3.2.2管道的护理 该患儿术后在ICU置气管插管，桡动脉血压监测，右侧颈内深静脉置管，肝断面引流管2根，腹腔引流管1根。妥善固定管道并做好标记，保持管道畅通。婴幼儿体积较小，管道繁多，应时刻注意防止脱落、折叠和扭曲[7]。引流袋放置低于引流面，定期从引流管近端向远端挤捏防止堵塞，观察引流液的颜色量，性质。每天消毒引流管周围皮肤并更换引流袋，术后24h拔除动脉置管，气管插管，肝断面引流管和腹腔引流管分别于术后第8、11天拔除。
3.2.3用药护理 为避免排斥反应，术后给患儿口服免疫抑制剂他克莫司0.5mg与激素类甲基强的松龙20mg，每12h一次，服药要按时按量，服药前2h、服药后1h禁食，以免影响药物吸收。如FK506与脂肪含量高的食物同服会使其吸收率和程度下降，甘草、贯叶连翘、槲皮素、洋葱、姜和银杏等也可以降低其浓度；与苹果汁、西柚汁同服可以提高其浓度。每周抽血检查血药浓度，按血药浓度调整剂量，既达到免疫抑制效果，又减少了副作用和降低排斥反应。一些药物本身就有肾脏毒性，也应该避免使用。如：庆大霉素、卡那霉素、新霉素、多粘霉素、呋喃坦啶、万古霉素等。
3.2.4体位与活动 术后1周尽量使患儿平卧或小于45°角仰卧，禁止右侧卧位，翻身动作轻柔，防止肝脏扭转，而发生血管吻合口破裂，2周后让患儿下床活动，促进胃肠蠕动和体力恢复，下床活动时，有人协助，保护其安全，避免跌倒摔伤。
3.2.5饮食护理 进食可使胆汁分泌增加，促进肝功能恢复。术后胃肠蠕动有所恢复后可给予少量多次低盐、低脂、高热量、高维生素流质或半流质饮食，循序渐进，逐步过渡到普通饮食，所有食物均需加热消毒后方可食用，奶具煮沸消毒，避免食物受到污染，禁食乳酸类饮料及食物，忌辛辣、油炸、刺激性食物。忌用提高免疫功能的食物及保健品：如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂蜜、蜂皇浆及人参等，以免降低免疫抑制剂的效用。
3.2.6心理护理 患儿住院后因环境的改变，易产生恐惧、紧张的心理，患儿年幼，依赖其母，为避免其发生“分离性焦虑”，护理工作人员给患儿买玩具分散其注意力，发现患儿喜欢奶瓶，我们就尽量满足其要求。同时还考虑到其家庭的特殊性，科室的医护人员集体为其捐款，让患儿家属感受到了医护人员的爱心与关怀，减轻其焦虑。
3.2.7出院指导 48天后患儿及其母康复良好，给予出院。告知其家属尽量不要到人多嘈杂的地方，外出尽量带口罩，注意防寒保暖，预防感冒。服用他克莫司0.5mg，甲基强的松龙5mg，必须按时按量不能自行增减剂量或服用其他替代药物。加强个人卫生，注意观察体温、体重等变化，发现异常及时就诊，1周后回院复查，并不定期随诊。
4.术后随访
术后3～6个月是影响移植肝脏长期存活和患者生活质量的关键时刻。患儿在出院后1周随访复查血常规、肝肾功、血糖等未见异常，并建立了门诊随访档案；之后的半年内，每月随访1次，未发生感染和排斥反应。移植术后后半年，每2月随访1次，未见异常。移植术后第二年，每3月随访1次，未见异常；移植术后第三年，每年随访1～2次，未见异常。之后每年随访1～2次，如今患儿已长成7岁的阳光男孩，生活质量未受影响。
5.讨论
小儿亲体肝移植的组织相容性较好，供受体之间有一定的血缘关系，移植后发生排斥反应的几率相对减少[8]。本例患儿是云南省首次进行的年龄最小的肝移植手术者，在医护人员的精心治疗和护理下，无任何并发症发生；再者，小儿好动，胃肠蠕动恢复快，病情康复也快，最终康复出院，生存至今生活质量未受影响。对此我们深感欣慰，这让我更加深刻的体会到“三分治疗，七分护理”的含义。由于患儿年幼，不会主诉，病情的变化，只有靠医护人员更多的查体及仔细观察患儿情绪、各种检查、生化指标和生命体征的变化来发现，并制订个体化护理方案。另外，在护理操作过程中，做好患儿管路、循环、呼吸系统的监测，严密观察并发症的发生，预防和控制感染，严格执行无菌操作和消毒隔离制度是术后护理的关键。术后定期随访，严密监测各项指标，及时掌握患儿情况，是患儿长期生活质量未受影响的保证。
【参考文献】
[1]董蒨.小儿肝胆外科学[M].人民卫生出版社，2005：287.
[2]郑树森.肝脏移植[M].北京:人民卫生出版社，2001:490-491.
[3]耿荣梅，庄小萍，张婧.1例二次同种异体原位肝移植病人围手术期护理[J].护理研究，2007，2（21）:559.
[4]郑树森.肝脏移植[M].北京:人民卫生出版社，2001:514.
[5]曹伟新,李东之.外科护理学[M].人民卫生出版社，2008:151.
[6]董浩天.肝脏移植理论与实践[M].广州科技出版社，1998，19（7）:205.
[7]金芸，陆国平，张玉侠，等.小儿肝移植术后病情观察与护理[J].上海护理，2010，10（5）:49-50.
[8]刘晶晶.ICU亲体小儿肝移植术后病情观察与护理干预[J].当代护士（下旬刊），2015，1:105.
论文作者:陈丽峨
论文发表刊物:《心理医生》2016年23期
论文发表时间:2016/12/2
标签：患儿论文; 术后论文; 血糖论文; 肝脏论文; 肝移植论文; 切口论文; 静脉论文; 《心理医生》2016年23期论文;