1昆明医科大学第二附属医学院创伤外科，云南，昆明，650031
2昆明医科大学第二附属医学院骨科，云南，昆明，650031
△［通讯作者］：赵刚，昆明医科大学第二附属医院创伤外科，云南，昆明，650031
摘要: PBL理念是从医学问题开始延伸并最终解决问题。创伤骨科内容繁多，见习时间较短，教学中学生面临诸多问题。我们在创伤骨科见习中引入PBL理念，鼓励学生“以问题为基础进行学习”取得一定效果。结论：创伤骨科在见习教学中以PBL理念教学, 能够激发学生主动学习的积极性, 有助于加深学生对一些创伤骨科基本理论的印象，培养学生外科学临床思维。
关键词: 创伤骨科;见习; PBL教学;
PBL teaching methods in clinical trainee in traumatic orthopaedics
department
Abstract: The concept of PBL is extended from medical problems and aimed at solving the problem eventually. Orthopedics and traumatology have variety contents, and students will face many problems in shorter probationary period. PBL is now used for those trainees in traumatic orthopaedics teaching with good results. Conclusion:The PBL teaching methods can arouse the potential of active learning , stimulate students' enthusiasm, help to deepen impression of some of the basic theory of traumatic orthopedics, and finally develop their clinical thinking ability.
Keywords: traumatic orthopedic; trainee; PBL teaching;
临床见习（clinical probation）是医学生由基础理论学习向临床实践过渡的桥梁 ,是培养其临床思维与临床实际能力的重要阶段 ,是实现由医学生向实习医生角色转变的必需过程[1]。传统的在临床见习的教学方法是以教师讲解为主, 见习过程成为理论课的延续与补充, 学生始终处于被动学习的状态, 而见习时间短，不利于学生各种能力的培养、锻炼和提高[2]。加之骨科内容繁多、涉及面广, 学生学习普遍感到困难、被动[3] 。
PBL ( problem- based learning) , 是1969 年由美国神经病学教授Harold Barrows在加拿大首创, 被称为 “以问题为基础的学习” , 目前已成为国际上较为流行的医学教学方法[4]。PBL打破了医学学科间的界限, 具有以病人疾病问题为基础, 以学生为中心, 教师为引导, 学生自主学习的特点[5]。将基础学科和临床实践结合起来, 是一个讨论、自学、再讨论、再学习的过程, 学生成为学习和教学的主体, 这种方法能有效调动学生积极性，有利于培养学生正确的临床思维，提高解决问题的能力[6]。创伤骨科是骨科的基础，我们在创伤骨科见习中引入PBL理念，鼓励学生“以问题为基础进行学习”取得一定效果。
1.对象与方法
1.1对象
昆明医科大学临床医学系2008 级、2009 级参加第二附属医院骨科见习的本科学生280名，男女各半，学生以见习小组为单位参加骨科见习，每组12-16人，共20个见习小组。共3次见习（12课时），每次4课时，内容分别为创伤及骨折，骨感染，骨肿瘤。教材为人民卫生出版社《外科学》第七版。
1.2方法
①教师简述见习要点：
教师首先以15-20分钟简述本次见骨科习涉及主要的教学要点重点，为临床见习作准备。将每组学生再分为2个小组（1小组，2小组），每小组6-8人。
②教师带学生临床见习：
查看患者前，指定1小、2小组各负责1-2名患者，带领全部学生床旁查看2-4名骨科患者，简介病史，查看体征，收集其影像资料，返回示教室读片讨论。
③学生提出问题讨论：
结合临床病例针对每名患者要求每小组学生提出2-3个问题，提问后留2-3分钟给学生思考后回答，首先由一名学生回答，其他学生补充，最后老师将问题归纳总结，列出检索式，要求1小组同学检索资料，检索中文数据库为中国知网，英文为Pubmed，重点检索随机临床试验（randomized clinical trial，RCT）及系统回顾（Systematic reviews），下次见习讨论时回答，2小组小同学自行查阅资料下次见习回答。教师通常不直接回答学生的问题，仅给予建议性的引导。
1.3 效果评价
见习结束后， 立刻通过小测验及发放教学调查问卷（questionnaire）评价教学效果，共发放280份， 收回280份， 回收率100%。测验内容为与见习病例相关的骨科学理论,考场为骨科示教教室，2名教师监考，出题、试卷批改由骨科另一名教师完成，满分100 分, ≥90分为优秀，80-90分为良好，60-79分为一般, 统计后数据以百分率（%）表示。教学调查问卷就提高学习兴趣, 医学知识更新能力, 外文资料阅读能力, 理论联系临床能力, 临床思维能力等方面由学生在7天内分别回答: 有帮助, 很少帮助, 无帮助， 结果统计后数据以百分率（%）表示。进行两组间比较。
1.4 统计分析
采用SPSS17.0统计学软件分析，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料与等级资料用率或构成比表示。计量资料用t 检验分析，计数资料或等级资料用检验或秩和检验，P﹤0.05 为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 学生创伤骨科临床见习知识调查比较
1小组和2小组在提高学习兴趣、医学知识更新能力、外文资料阅读能力、临床思维能力评价差异有统计学意义（P<0.01），1小组在四个方面的有帮助比例均高于2小组。在增强理论联系临床能力方面两个小组评价差异无统计学意义（P>0.05）（见表1）。
2.1 学生骨科理论考试结果比较
两组学生理论考试结果比较差异有统计学意义（P<0.05），1小组优秀率高于2小组（见表2）。1小组总优良率（优秀率+良好率）为81.4%，2小组总优良率73.6%，两组总优良率比较差异无统计学意义（=2.478，P=0.115）。两组学生二组学生理论考试平均分比较1小组平均分高于2小组（见表3）。
3.讨论
3.1 PBL教学法在临床教学中的应用
PBL教学法最早始于1969 年加拿大的麦克玛斯特大学（McMaster）医学院,是目前世界许多医学院校采用的临床教学方法，其以临床问题作为激发学生学习动力和引导学生掌握学习内容，旨在培养一种使学生一生受益的主动积极的学习态度[7] 。经典的PBL教学法包含以下6个特点[8]：
1. 以学生为中心的学习（student-centered learning ）。
2. 以小组为单位的学习（small student groups learning）。
3. 教师只维持小组既定的教学目标，通常不直接回答学生的问题，仅给予建议性的引导（A tutor is present as a facilitator or guide）。
4. 学生直接面对真实的问题（authentic problems），事先不做准备（problems are presented before any preparation）。
5. 以问题作为学习切入点，通过学习讨论获得相应知识（required knowledge），最终解决问题。
6. 学生通过自学（self-directed learning）获得新的知识。
PBL 教学的基本模式为: 以8-10人小组进行，病例-问题-自学-讨论-小结，而常规教学法（conventional instruction）是由教师进行的大组教学（instructor -provided learning by large group lectures）。
经过许多年的实践，PBL教学法在临床医学教育中的效果得到了肯定，但近年来许多研究显示其定义含糊（ambiguous definition），在实际教学中随意较强[9] ，而临床医学教育内容繁多，因而主张在临床医学教育中使用多种教学方法，尤其PBL教学法与循证医学(evidence-based medcine，EBM)相结合，因为两者的核心都是发现临床问题（problem），并最终解决问题[10]。典型的循证医学教学模式通常包括4个步骤: ①根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题; ②检索含有相关临床资料文献获得证据; ③评价证据的合理性和实用性; ④将有用的证据应用于临床实践。并强调评价证据的关键是：基于人体研究结果, 最好是大样本、随机、对照试验( randomized controlled trial, RCT)[11]。
3.2 PBL教学法在创伤骨科见习教学中的应用
本研究中，将每组见习学生分为2个小组（1小组，2小组），教师带领查看创伤骨科患者，了解病史，查看体征，收集其影像资料，并讨论，结合临床病例要求每小组学生提出2-3个问题，由学生思考后回答，要求1小组同学以EBM方法检索资料，下次见习讨论时回答，2小组小同学自行查阅资料下次见习回答。结果1小组同学在提高学习兴趣、医学知识更新能力、外文资料阅读能力、临床思维能力评价方面优于和2小组，理论考试结果1小组考试平均分及优秀率均高于2小组。
本研究中，根据创伤骨科见习特点及学生特点，引入PBL教学理念，遵循了病例-问题-自学-讨论-小结的学习过程，在见习教学中由学生自己发现问题，提出问题，最后以EBM方法检索资料解决问题，效果良好。
但在实际教学中，不得不做某些调整，如见习时间短，不可能让学生完全模拟临床医生询问病史，只能由教师简介；创伤骨科病人特殊，如创伤骨折已行外固定，或害怕痛疼，不可能让学生进行完整的体格检查；病种及治疗复杂，有时学生独立分析患者的诊断及提出治疗意见非常困难，部分学生不能提出问题，必须教师进行较多的指导鼓励；学生检索资料过程中，文献数量巨大，教师必须指导学生筛选有价值的证据。因此使用循证医学（EBM）理念进行证据分级非常重要[12]。
见习教学中如何应用PBL及EBM，关键于学生能发现提出问题（problem）[13]，因此我们鼓励学生提出任何问题，甚至骨科以外的问题都被鼓励，由其课后以检索资料，下次见习回答。我们体会，创伤骨科见习病例的选择既要有代表性，又要充分考虑患者的合作态度，以利于学生亲自接触患者、采集病史, 通过体格检查，结合影像学资料得出疾病的正确诊断,既要鼓励学生独立完成上述工作，教师又要在其遇到困难时充分介入，引导学生提出问题，以问题为中心，以EBM方法检索文献，得出正确结论。临床问题纷繁复杂，如何引导学生提出有价值的临床问题也非常重要[14] [15]，我们认为首先要鼓励学生提出任何问题（problem），然后引导其检索资料，回答问题。由于学生检索到的资料内容繁多，参差不齐，如何快速筛选有价值的证据非常重要，推荐学生使用EBM的证据分级，尽量使用最好的研究结果(如大样本、随机、对照试验) [16]，这样有助于学生较快的检索到有价值的结果。实际教学中，我们会给学生留下教师的联系方式（电话，电邮，QQ等），以便及时指导。
临床见习是医学生全方位开始由学生向医生角色转变的开始, 他们第一次接触患者, 第一次尝试进行临床思维,是培养和提高医学生运用所学理论进行逻辑思维与临床实践能力的重要阶段，是实现由医学生向实习医生角色转变的必需过程[17]。骨科学专业性及实践性强，内容广泛，但是由于见习时间短，被动学习很难对骨科疾病有较深了解[18]。创伤骨科见习引入PBL教学方法，关键是鼓励学生主动发现问题，提出问题，以EBM理念解决问题，使其在有限的时间内对某一骨科常见疾病留下较深的印象，并能培养学生的文献检索能力、文献分析能力, 还能扩展知识面，最终有利于培养学生创新能力。临床见习是医学生的第一堂临床课,与课堂教学相比 ,在教学环境、教学重点和教学方法上都有很大的不同，如何应用相应的教学法提高学生的兴趣及主动参与性[19]，使其在有限的见习时间内对某一疾病留下较深的印象有待深入研究。
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论文作者:廖经武1 杨振东2 林丰1 蒋兴雄1 罗文东1 向东1 赵刚
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第04期
论文发表时间:2019/6/12
标签：骨科论文; 小组论文; 学生论文; 创伤论文; 资料论文; 教师论文; 教学法论文; 《中国医学人文》2019年第04期论文;