（汕头大学医学院附属肿瘤医院 广东 汕头 515031）
【摘要】目的：探讨乳腺癌患者术后留置PICC后发生上肢静脉血栓的原因及护理对策。方法：回顾性分析我科189例乳腺癌患者术后行PICC置管后发生15例上肢静脉血栓（UEVT）的形成原因并提出相应的护理对策。结果：经治疗及相应的护理干预后，13例UEVT患者经彩超检查血栓完全消失，无需拔管，2例经保守治疗无效予以拔除PICC管，均未发生肺栓塞。结论：乳腺癌术后患者行PICC化疗过程中UEVT的形成与PICC管直接相关，也与乳腺癌本身有无转移、药物治疗及患者活动度有关，采取有效的护理措施可防止UEVT的发生。
【关键词】PICC管；乳腺癌；UEVT；护理对策
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）15-0296-02
PICC管可将药液输注到血流量大、流速快的中心静脉中，能够避免长时间输注高渗性刺激性药物对血管造成的危害。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，术后辅助化疗是乳腺癌综合治疗的重要手段。PICC有效地避免反复穿刺、静脉刺激、药物外漏，提高乳腺癌患者术后的生活质量[1]，同时也减少了护理工作量。UEVT是护理PICC的难点。本研究回顾性分析我科189例乳腺癌患者术后行PICC置管后发生15例UEVT的形成原因并提出相应的护理对策。
1.资料与方法
1.1 临床资料
选取本科室2015年9月—2017年10月确诊为乳腺癌患者189例携带PICC行多疗程化疗，患者既往无血栓和凝血功能障碍，年龄范围26～83岁，平均49.3±7.3岁。PICC管选用美国巴德公司生产的单向瓣膜导管，经三种不同途径置管，其中贵要静脉151例，头静脉17例，肘正中静脉21例。所有患者置管后均采取正位拍片，确定导管的尖端位于解剖学的上腔静脉（胸6至胸7水平附近）。
1.2 诊断方法
UEVT导管相关性血栓诊断标准[2]：（1）症状：沿置管静脉走行的局部红肿、压痛，患肢水肿、周径增粗、静脉压升高。（2）超声诊断：血管超声显示静脉管腔增大，腔内见实体回声，加压时管腔不变形。多普勒显示血流信号充盈缺损，远端血流减弱。
2.统计学方法
采用SPSS16.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方χ2检验，以P<0.05有差异统计学意义。
3.结果
189例中，UEVT共计15例（7.93%），13例UEVT患者经抗凝治疗后经彩超检查血栓完全消失，无需拔管，2例经保守治疗无效予以拔除PICC管，均未发生肺栓塞。
3.1 UEVT发生的时间和位置
UEVT发生于置管后（43.7士26.8）天。其中2例(13.33%)发生于置管后一周内，7例(46.66%)发生于置管后第二周。15例UEVT中，发生在肘正中静脉5例，贵要静脉3例，头静脉7例。
3.2 转移对UEVT发生的影响
与术后无转移的患者相比，有淋巴结转移或远处转移的患者，UEVT发生率显著升高,两者比较有统计学差异（χ2＝5.09，P＝0.02<0.05）。见表。
4.护理对策
4.1 置管前护理干预健康教育干预，使患者充分了解置管的必要性。置管前对患者一般情况及血管情况进行评估，避免在术侧上肢穿刺。PICC导管尽量选择小型号，以减少UEVT发生的风险。
4.2 置管时护理干预由静疗小组经过PICC置管标准化程序培训的护士置管。置管时严格遵循无菌操作的原则，动作轻柔缓慢。文献报道[3]，超声引导下改良赛丁格技术，提高了PICC穿刺置管成功率、降低各种并发症发生率。通过拍摄胸片确定导管尖端位于上腔静脉，若导管出现异位，及时干预。
4.3 置管后护理干预每天对患者穿刺位置进行观察，包括穿刺口是否出现红肿、分泌物或渗血等现象，同时还需对导管的长度予以观察[4]。在置管穿刺部位上方，沿着静脉走行方向，进行按摩。每天按摩时间在15min左右，外加局部热毛巾热敷，每次热敷30min，每天3次，连续3天。PICC置管后不在置管的上肢抽血或量血压，另嘱患者在置管24h后进行握力球训练，一般每次30min，每天3至5次。
5.发生UEVT的护理干预
发现UEVT后，首先给予健康宣教及心理支持，患者取健侧卧位休息，尽量避免压迫静脉血栓侧的肢体，防止静脉血液回流，减轻患肢的水肿程度，禁止患肢按摩，防止外源性血栓脱落。每天监测患肢臂围，明确水肿消退情况。定期复查血常规、凝血功能，做好记录，及时报告医生。
6.讨论
（1）穿刺静脉对UEVT形成的影响由于乳腺癌手术的特殊性，术后化疗患者PICC置管常规选择健侧肘部静脉，选择范围相对局限。本组贵要静脉UEVT发生率明显低于肘正中静脉和头静脉，可能和血管本身的解剖结构有关[5]。选择头静脉、肘正中静脉穿刺,由于静脉瓣较多，送管难度相对较大，反复送管可机械性损伤血管内膜，容易并发静脉血栓，因此乳腺癌化疗PICC穿刺首选贵要静脉。
（2）导管留置时间对UEVT的影响通常认为PICC管留置的时间越长，发生UEVT的风险越大，须医护人员高度关注。
（3）化疗药物对UEVT的影响化疗药物能够直接损伤血管内皮细胞，促使患者并发血栓性疾病[6]。
（4）乳腺癌患者携带PICC出现血栓还与以下因素有关
①肿瘤患者的高凝状态。②抗肿瘤治疗所致的促凝因素。③PICC所致的促凝因素。④血液淤滞。
7.小结
乳腺癌患者术后携带PICC化疗是一种安全有效的方法，能减轻因反复穿刺及输注刺激性药物对患者带来的痛苦，提高患者的生活质量。对于UEVT早期预防和发现后正确的护理干预都能取得较好的效果，值得临床推广和应用。
【参考文献】
[1]秦烨，刘颖，李小宁，等.乳腺癌化疗患者PICC置管并发症的原因分析及护理[J].护理实践与研究，2016，13（4）：82-83.
[2]林凌，杨炳昂，唐海霞，等.彩色多普勒超声评价PICC上肢静脉血栓[J].中国普通外科杂志,2012,2(6)：671-674.
[3]罗惠琴，侯玮.超声引导下改良塞丁格技术在乳腺癌化疗患者PICC中的应用及护理[J].中国实用护理杂志,2013,29(13):39-40.
[4]曹仲茹，祁晓娜，刘彦华，等.程序式健康教育在化疗期乳腺癌患者PICC护理中的应用[J].中华现代护理杂志，2015，21(27):3300-3302.
[5]李玉彬，胡一波.头静脉与贵要静脉的应用解剖和PICC置管[J].医学理论与实践，2011，24(24):3027-3029.
[6].高勇，杨秀芳，彭南海.PICC置管致血栓与微血栓形成的危险因素及预防[J].中华现代护理杂志，2012，18(7):762－764.
论文作者:许楚敏,倪萍,许雪芬,马柳丹(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第15期
论文发表时间:2018/6/4
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