战文建 解哨（通讯作者） 晁晓峰
（徐州医科大学附属医院神经外科 江苏 徐州 221000）
【摘要】 目的：探讨第四脑室内原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断、治疗及研究进展。方法：回顾一例第四脑室内原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床资料及诊疗经过，并收集相关文献进行分析总结。结果：第四脑室内原发性中枢系统淋巴瘤缺乏特异性影像学诊断指标，需病理及免疫组化确诊，术后放化疗是延长患者寿命的有效方法。结论：第四脑室内原发性中枢神经系统淋巴瘤发病率低，但恶性程度高，病理诊断明确后及时放化疗可延长患者生存期。
【关键词】 原发性中枢神经系统淋巴瘤；第四脑室
【中图分类号】R730.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）21-0078-03
1.临床资料
患者，男，61岁，因“头晕伴呕吐半月余”于2017年8月1日入院。既往有银屑病史十余年，外用药物控制。查体见患者神清，精神可，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢活动自如，肌力Ⅴ级，肌张力不高，指鼻试验阴性。头颅MR平扫+增强检查提示：四脑室后缘见结节影，呈长T1长T2信号，边界欠清，增强后可见病灶均匀明显强化，四脑室受压，脑沟回清晰，中线结构居中（图1.A、B、C、D、E）。胸腹部CT检查未见占位性病变。患者于2017年8月3日在全麻下行开颅肿瘤切除术，术中见肿瘤位于四脑室内，与小脑半球、蚓部、扁桃体粘连，肿瘤软韧不均，色灰白，镜下全切肿瘤，大小约3cm×2cm×3cm。病理（图1.F）及免疫组化：CD20(＋), PAX-5(＋), CD10(＋), BCL-6(＋), CD19(＋), MUM1(－), CD3(T细胞＋), CD5(T细胞＋), Ki-67(＋约70%), CD30(－), EMA(－), C-Myc（＋＜40%）, Bcl-2(散＋)， CKpan(－), CD38(＋), CD138(－), KAPPA(－), LAMBDA(－), CD43(T细胞＋), GFAP(－), NSE(－), S100(－),原位杂交：EBER(－), 结合HE切片，为B细胞淋巴瘤，符合弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心起源。患者术后复查头颅MR增强提示四脑室后缘结节强化影（图2.A、B）。一月后患者因头晕伴呕吐症状复现，予头颅MR增强检查提示病灶进展（图2.C、D），住院予三维适形放疗，并行5周期化疗（甲氨蝶呤+替莫唑胺），2018年5月10日患者头颅MR增强检查未见肿瘤复发（图2.E、F）。
2.讨论
原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是指起源并仅累及中枢神经系统的非霍其金淋巴瘤，此病恶性程度高、预后差，自然病程约3～6个月，综合治疗后平均生存期约15～45个月。PCNSL可累及大脑、脊髓、眼睛、脑膜和颅神经，但不累及身体其他部位。原发性中枢神经系统淋巴瘤发病率低，占中枢神经系统肿瘤的3%，占所有淋巴瘤的1%[1]。PCNSL在男性患者中发病率高，多于40～60岁间发病，常见于免疫缺陷患者，但在我国此病多发生于免疫缺陷正常患者。
脑室内原发性中枢神经系统淋巴瘤（intraventricular primary central nervous system lymphoma,IVPCNSL）是PCNSL中一种罕见的类型，目前也只见于个案报道[2-7]。IVPCNSL可见于侧脑室和四脑室，可为单发或多发，有些可合并脑实质内病变。临床上单发于四脑室的淋巴瘤更是少见[2,3,5,6]。此病临床表现无特异性，可出现颅高压症状如头痛、恶心呕吐，因位于脑室，可引起梗阻性脑积水。目前脑室内原发性淋巴瘤误诊率高[5]，主要是归因于其临床症状、影像学及实验室检查缺乏特异性表现。
总结已报道的PCNSL及IVPCNSL的影像学检查特点，并结合此例，我们发现四脑室内原发性中枢神经系统淋巴瘤的一些特点：（1）在头颅MR平扫+增强检查中表现为长或等T1信号，在T2相上表现为长或等T2信号，注射对比剂后肿瘤一般明显均匀强化；（2）肿瘤一般形态欠规则，可附着于脑室壁爬行性生长，部分可通过脑室孔道向外生长[5]；（3）肿瘤一般与脑干之间留有间隙，很少伴有脑积水发生；（4）实验室检查无特异性，免疫系列及艾滋病检查大多为阴性。
第四脑室原发性中枢神经系统淋巴瘤一般需与脑室内肿瘤如脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤、室管膜等鉴别：（1）脑膜瘤好发于侧脑室，一般形态较规则，增强后明显强化，女性发病高，而IVPCNSL形态不规则，好发于男性；（2）脉络丛乳头状瘤好发于侧脑室三角区，一般起源于脉络丛，因肿瘤异常分泌脑脊液常合并非梗阻性脑积水，增强扫描强化明显，但局部放大后可见占位颗粒状似桑葚样改变。（3）室管膜瘤一般起源于四脑室底，增强可见蜂窝样强化，可合并脑积水发生[8]。
根据欧洲神经肿瘤协会制定的免疫功能正常的原发CNS淋巴瘤循证治疗指南[1]，原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断必须经过病理学诊断，其中免疫组化结果必不可少，以（CD19，CD20，PAX5）、BCL6、MUM1/IRF4和CD10等的B细胞标志应作为主要标记。原发性中枢神经系统淋巴瘤对放疗及化疗均较敏感，在手术或穿刺明确病理后根据病情应采用全脑放疗，然后应用大剂量甲氨蝶呤联合大剂量阿糖胞苷或替莫唑胺进行化疗。另外对于复发难治的PCNSL可考虑采用大剂量化疗联合自体造血干细胞移植。本例患者因头晕伴呕吐等症状入院，并行开颅肿瘤切除术，术后患者头晕及呕吐症状消失，患者好转出院。术后因患者个人原因未及时行放疗，术后一月复查MR提示肿瘤较术前明显扩大，这提示淋巴瘤恶性程度高，生长速度迅速，予全脑放疗后并行5个周期性化疗，定期复查头颅MR提示患者肿瘤体积逐渐缩小并消失。
综上，第四脑室原发性中枢神经系统淋巴瘤的影像学诊断缺乏特异性指标，影像学检查误诊率高，手术或立体定向穿刺获取标本是明确本病的直接方法，术后联合放化疗是延长患者生命的有效手段。
【参考文献】
[1] Hoang-Xuan, K.,Bessell,E.,Bromberg,J.,et al.Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients:guidelines from the European Association for Neuro-Oncology. The Lancet Oncology.2015,16(7): e322-e332.
[2] Hsu HI,Lai PH,Tseng HH,et al.Primary solitary lymphoma ofthe fourth ventricle.Int J Surg Case Rep,2015,14:23-25.
[3] Zhu Y,Ye K,Zhan R,et al.Multifocal lateral and fourth ventricularprimary central nervous system lymphoma:case reportand literature review.Turk Neurosurg,2015,25:493-495.
[4] Suri V,Mittapalli V,Kulshrestha M,et al.Primary intraventricularcentral nervous system lymphoma in an immunocompetentpatient.J PediatrNeurosci,2015,10:393-395.
[5]李昊，高培毅.脑室内原发性中枢神经系统淋巴瘤的MR诊断及文献回顾[J].影像诊断与介入放射学，2017，26(3):210-214.
[6] Alabdulsalam A,Zaidi SZ,Tailor I,et al.Primary burkitt lymphomaof the fourth ventricle in an immunocompetent young patient.Case Rep Pathol,2014,2014:630954.
[7]张龙，张珮，张功义，等.多发脑室内原发中枢性淋巴瘤1例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志，2015，14:372-373.
[8]肖道雄，孙胜军，彭吉东，等.第四脑室室管膜瘤的CT、MRI影像表现[J].临床放射学杂志，2012，31:782-785.
论文作者:战文建,解哨（通讯作者）,晁晓峰
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第21期
论文发表时间:2018/7/31
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