英国居民数字健康档案建设的经验及对我国的启示_nhs论文

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       [中图分类号]G279.3 [文献标识码]A [文章编号]2095-2171(2014)02-0094-07

       DOI：10.13365/j.jirm.2014.02.094

       在社会信息化高速发展的背景下，我国医疗服务机构已经跨入了数字化时代。2009年，随着新医改方案的颁布，我国政府明确了医疗数字化的总体发展战略[1]。之后，2012年3月，卫生部颁布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，进一步明确了加大医疗信息化的投入和扩大医疗信息化市场规模的发展方针[2]。随着我国居民对自身健康关注度的提高和医疗工作中对病患健康信息需求的增强，建立稳定、可靠、高效的居民数字健康信息的保存与运用机制已经成为目前我国医疗数字化建设的重要内容。

       很多国家早已开始着手建设数字医疗信息长期保存的相关机制和整体居民数字健康档案平台。例如，英国于1998年就开始建设的Spine项目，澳大利亚自2001年起开始构建的Health Connect项目，以及加拿大政府于2002年着手建设的Canada Health Infoway项目等[3]。其中，英国的Spine项目启动最早，并且已经取得了成功经验和良好效果，对存在的问题与挑战也有了较为明确的认识。本文归纳和分析英国Spine项目，以期为促进我国居民数字健康信息体系建设提供借鉴。

       1 英国居民数字健康档案建设的基本情况

       英国拥有世界上最公平、最完善的国家医疗卫生服务体系(National Healthcare Service，简称为NHS)，由分布在全国范围内的医院、诊所、药店等共约27000个医疗卫生服务机构组成，为全国居民提供完善和平等的医疗卫生服务[4]。

       NHS意识到运用计算机网络和数字化医疗服务在病人安全、卫生服务质量和医疗管理中起到关键性作用，自1998年起设立国家医疗卫生IT发展项目(National Programme for Information Technology，简称为NPfIT)，致力于建立全英范围内统一的数字健康档案集成系统(Spine)。系统能保存全英国近6000万居民的所有健康信息，不仅包括病人姓名、性别、年龄、家庭住址等个人基本情况，自出生以来的所有病历档案，还包括病人当前用药信息、过敏史、对药物的不良反应信息等。系统还能够通过网络将病患健康信息传递到任何需要的地点，并被130多万医疗工作者使用、更新和共享[5-6]。

       2005年，NHS进一步明确Spine项目的建设内容，在原有体系框架上开发并提供人口统计服务(Personal Demographics Service)、医疗概要记录服务Summary Care Record(SCR)、电子预约服务(Choose and Book)、电子处方服务(Electronic Prescription Service)、数字医疗记录传递服务(GP2GP)、二次使用分析服务(Second Uses Service)、NHS Number服务等[7-14]。

       Spine项目是迄今为止世界上最大的IT项目。需要协调由15000名成员组成的项目团队，以保障项目设计、开发和实施运营的顺利进行。在信息技术保障方面，项目由英国电信领头组织、协调共十余个大型IT研发企业协同完成系统的设计、架构、实施与维护工作。为有效地控制风险，项目采用英国电信通用的通信平台，运用基于Java的企业集群架构设计以及TPP System One Release 6.01、EMIS Web、EMIS LV和INPS DLM380等相对成熟的医疗信息系统模块保证系统成功实施[6]。

       另外，民众的支持是Spine项目成功投入运行的基础。为了使普通民众能够深入地了解项目，NHS联合英国政府和地方媒体发起了公共信息运动(Public Information Programme，简称PIP)，通过发放“信息包”的形式将项目宣传手册、基层医疗组织参与和安排信息、个人数字健康档案信息申报表等资料打包发送到每家每户，有效地完成了项目普及和宣传工作[15]。

       截止至2013年3月，Spine居民数字健康档案系统取得了较好的成绩。从服务效果而言，超过4500万名居民收到了档案创建邀请邮件，其中约2600万名居民创建了数字健康档案。在医务过程中，共有242341份数字健康档案被紧急调用充当急诊参考，后台系统操作人员每天处理约40万条信息查看授权以及140万条档案安全预警。已经有超过1100万居民通过Spine进行在线预约挂号，约33万份电子病历通过Spine进行传输[8]。同时，Spine充分体现了“以病患为中心”的服务理念，有效地保证了病患在诊疗过程中权益的最大化[16]。

       2 英国居民数字健康档案的创建、保存与运用

       为保证居民数字健康档案的有效运行，Spine数字健康档案系统从档案的创建、保存到更新与运用，构建了一整套明晰而系统的运作流程。如图1所示，档案系统操作流程分为创建前准备阶段、档案创建阶段、档案查看与更新阶段、档案存储与利用阶段。

       2.1 基础信息收集

       在大规模推进和创建居民数字健康档案之前，基础数据和信息的收集与普查是前期准备工作的重点。Spine在现有的国家卫生机构信息系统(National Health Authority Information System，简称为NHAIS)中所存储的人口地理统计数据的基础上，通过各地基础医疗服务机构和卫生管理部门对当地人口进行全面、详细地统计和筛查，确保信息的完整性与准确性，并定期对信息进行更新[17]。

       然而，前期的数据采集和准备工作极其复杂和繁琐。参与项目的管理、专业技术、数据处理以及医护人员都需要经过周密的组织安排和培训，培训内容包括病患信息的提取、归纳、分析、录入与维护等操作。此外，专业技术人员还建立了一套居民数字健康信息的数据录入标准，并要求各地诊疗机构严格按照标准进行数据的录入、监控与管理，以此确保数据录入质量[18]。

       2.2 档案创建阶段

       档案创建工作是由居民所在地区的卫生服务机构通过与居民进行沟通，在获得许可后执行建档操作。其中，建档的核心操作是设定“同意偏好参数”(Consent Preferences)，这也体现了Spine“以病患为中心”的设计与服务理念，如图2所示[19]。

      

       图1 居民数字健康档案操作流程

      

       图2 同意偏好参数展示页面

       “同意偏好参数”包括以下四种状态：①“模糊同意上载基本数据”：表示未明确同意或反对建档操作，系统仅默认记录该居民的用药史、过敏史以及不良反应等基础信息；②“明确同意记录基本信息”：系统仅创建载有居民的用药史、过敏史以及不良反应等信息的数字健康档案；③“明确同意记录基本信息以及额外信息”：激发系统建档操作并详细记录居民的所有健康信息，包括：个人习惯与偏好、详细诊断信息、临终关怀信息等；④“放弃创建健康档案”：系统将记录该居民的偏好设定，但不建立档案[20]。

       居民可以在任何时候选择更改其“同意偏好参数”，系统会自动根据当前的偏好参数设置决定数据录入规则，或者是否删除档案。如果“同意偏好参数”为放弃建档，则要求系统操作和维护人员在其档案没有被使用的状态下执行删除操作。删除后，该居民的健康档案将会从中心数据库中彻底删除。之后，如果该居民再次更改“同意偏好参数”为同意创建，则会重新为其进行建档操作。

       为了保障居民数字健康档案在创建、保存和使用过程中的安全性，Spine采用智能卡片(Smartcards)技术，合理、有效地分配用户名、密码以及与岗位和工作需求相匹配的系统权限。此外，为了在最大程度上保护未成年人、老年人和其他弱势群体的权益与隐私，Spine使用决策辅助系统，自动为该类人群创建数字健康档案，不需要进行“同意偏好参数”设定，除非明确拒绝创建档案。系统对这类档案的创建和调用过程实行全面监控，以确保各个医疗机构对这类档案使用的合理性，杜绝侵犯隐私的行为[21]。

       2.3 档案的保存与维护

       居民数字健康档案分别存储在Spine信息平台与中心数据库中。其中，Spine信息平台起到临时存储的作用，在便于医护工作人员进行快速系统操作的同时，也能够方便技术工作人员进行前台更新，还能使得居民可以快速、无障碍的查找与获取自身健康记录。中心数据库则担负着永久性存储的任务，其巨大的数据容量能够准确、长期稳定的存储居民的数字健康信息。中心数据库的设立有利于宏观层面上的信息处理与管理，也便于与现有的医疗卫生数据库互联、实现数据整合[22-23]。

       Spine在不断的使用和操作过程中，也对其原有的操作流程作了进一步的优化和改进，完善和充实了档案内容，也增强了系统的可操作性。首先，在创建过程中，对居民的“同意偏好参数”进行详细记录，便于信息的核查与更新。其次，加强档案附加信息的描述和保存，增添如增加用药的种类、用药时间、确诊理由以及继续服药和终止服药的理由等信息。另外，增强系统的可操作性，加强对新用户创建数字健康档案的指导与帮助[24]。

       2.4 查阅档案信息

       居民数字健康信息在初次上载后，处在动态的信息更新中。更新主要由以下两种条件触发：①核心数据发生改变，如居民的人口统计信息、新增的用药情况、过敏与不良反应等；②根据居民意愿，更改录入或者删除信息。执行更新时，操作人员必须取得居民本人的同意，在进行智能卡片验证后，方可执行更新操作。

       系统对调阅居民数字健康信息也有非常严格的条件限定。一般而言，临床医护工作人员必须同时满足如下四项条件：①长期参与该病患的临床诊疗工作，对该病患有长期、深入的了解，一般指家庭医生或社区诊疗机构医务人员；②必须使用NHS指定的电脑终端；③拥有NHS智能卡片，并获取相应权限；④征得病患本人的同意。另外，当病患处于丧失意识的状况下，临床医生可以拥有紧急调用其数字健康档案的权力，以最大程度上保证病患生命安全与利益[21]。

       不同的用户群使用不同的系统操作平台查阅和更新居民数字健康信息。临床医护人员使用Adustra临床整合信息系统平台浏览与更新数据，如图3所示[19]。系统操作人员使用独立的基于网络的应用SCRA(Summary Care Records Application)浏览与更新信息。居民可以通过Health Space网站查阅自身的数字健康档案[25]。

       3 问题与挑战

       英国Spine居民数字健康档案项目虽取得了较好的应用效果和评价，但是在其实施和运用的进程中也暴露出了不少无法回避的问题。

       3.1 项目经费管控失灵

       据项目官方保守估计，Spine项目实际需要花费约200亿英镑的项目经费，超出原预算的440％～770％[26]。英国公共账目委员会(Public Accounts Committee)于2007年4月发表声明称“该项目是世界上最大的IT项目，但现在已经成为最大的灾难，项目的最终未必能够实现收获与支出相匹配效益”[27]。

       为减少资金限制对项目整体进程的影响，NHS发起了厉行节约运动。NHS首席执行官戴维·尼科尔森(David Nicholson)爵士提出“2011～2014年通过增效节约，节省出150亿～200亿英镑的可用资金”的口号，并颁布了具体的执行计划和日程安排。同时，NHS积极与公共账目委员会联合对项目开支进行重新审计并制定新的经费管理措施。另外，英国政府也决定将项目经费压力向各地方政府分流，要求各地方政府从行政经费中支出当地的项目建设经费，也可以向银行或企业融资。政府还决定近些年将不再签署全国性医疗IT合同，将集中经费用于支持和完善Spine项目[28]。

      

       图3 浏览与更新数据平台页面

       3.2 项目进程严重滞后

       由于项目资金未完全到位，各供应商的系统配件均出现一定程度上的拖延。该项目由四家主要技术承包商负责，分工如下：Cerner主要负责英国南部业务，IDX主要负责伦敦地区，iSoft负责英国中部、东北部、东部等，Emis负责英国西部，再由这四家承包商分别将具体技术外包给其他的技术供应商。但是，由于项目前期投资巨大、后期资金流运转周期过长等问题，使得多项系统配件的交付出现了不同程度的滞后。例如，本应由Accenture于2009年提供的技术核心部分，其实际交付时间比原计划延迟了4年之久[29]。

       因为系统构件严重滞后，部分地区不得不采用了过渡性的IT策略，形成了各个地区系统设计不同、数据库无法对接、健康档案传输标准与协议不统一的困难局面，大大降低了系统整体的运行效果，不可避免的造成了项目资金的大量流失[30-32]。

       3.3 信息安全与共享问题

       虽然Spine建立了相对完善和严密的信息保护措施，但是系统最大的安全隐患在于工作人员对信息安全和档案隐私保护的意识。有报道称，居民数字健康档案能够轻易地被40万持有安全卡片的工作人员获取，甚至存在将信息卖给制药公司、大企业和保险公司的风险。此外，Spine将进一步与儿童记录数据库、税务海关总署数据库、全国身份资料数据库、DNA数据库等大型国际数据库进行对接，这将是非常严重的信息安全问题，也造成了居民数字健康信息隐私保护和共享之间的矛盾[33]。也因此，Spine在2002年和2004年间被国际隐私组织称为“最可憎的国家技术项目”。

       随后，NHS力图构建Spine信息安全以及权限识别框架，主要包括三项具体措施[34-36]：①邀请和鼓励居民监督，赋予居民质疑和挑战的权利、通道与机制[22]；②指派信息安全工作人员具体负责监控与调查不正常的访问与跨越权限使用情况；③构建安全管理系统Cassandra[37]，系统操作人员根据每一位系统用户的需求，分配共375项系统安全权限。

       3.4 数据整合问题

       目前，Spine居民数字健康档案并未实现与现有其他医疗数据库进行数据共享和整合。不仅如此，如上文所述，Spine内部也存在数据库无法对接、健康档案传输标准与协议不统一等问题。这些问题的产生有如下原因：①由于项目滞后，部分地区采用过渡性IT策略，使各地运行的系统架构与档案数据标准有很大差异；②居民数字健康档案与系统其他服务功能没有达到有效的整合，使得档案中的数据难以在更广泛的层面上进行综合处理；③随着实践的深入发展，现有系统操作流程难以全部解决居民数字健康档案实际操作环节中出现的问题，与实际的创建行为有若干出入，需要进一步优化操作流程面对日趋复杂的实践与庞杂的数据，这样的冲突使得操作人员很难把握数据最终整合的方向和准确性[7，29，38]。

       3.5 群体文化冲突

       Spine的投入不仅改变了NHS的整体运营管理模式和组织文化，还要求每一位工作人员改变以往的工作方式和工作习惯。因此，系统投入运行的初期，Spine的运用效果不尽如人意。2005年，由NHS内部调研结果显示，医务工作人员认为该项目需要高额成本去维护，并且自身的参与并不能得到明显的经济利益回报，因此有些医务工作人员不愿意完全参与到项目之中。2008年NHS关于针对医护工作人员对于居民数字健康档案理解与接受程度的一份调查数据显示，有相当一部分医生拒绝将自己的医疗健康信息录入到Spine中[31]。这些调研都反映出NHS对各级医务工作者和技术工作人员的调动与鼓励不够，没有在团体内部形成自主参与的文化氛围。NHS需要更多的考虑“人”的因素，充分调动医疗工作者的积极主动性，加强他们引导医疗健康信息与IT整合的动力[39]。

       4 对我国居民数字健康档案建设的启示

       目前，我国已有35个城市、2406个社区卫生服务中心以及9726个社区卫生服务站开展了居民健康档案项目。但我国仍仅处于数字健康档案建设的初级阶段[40]，主要体现在如下几个方面：缺乏整体规划与持续的资金投入；宣传力度不够、理念守旧造成档案参与度低；人口流动性大造成的建档操作困难；技术与专业人员配备不齐造成档案更新困难；各地档案系统之间相互孤立，没有统一的档案内容标准和传输协议，造成档案利用率低。此外，农村地区的居民数字健康档案的发展远远低于城市的发展速度[41]。

       通过回顾与分析英国居民数字健康档案项目运行历程，可以为我国的居民数字健康档案建设提供一些建议和启示：

       (1)政府在项目建设中应起主导作用。首先，政府应当从宏观上管理居民数字健康档案项目，根据国情制定合理的整体发展规划与地区发展策略，制定项目详细的时间规划与IT战略布局。其次，要确保资金支持的充足性与持续性，并对项目花销做阶段性的分配与审计。最后，要以政府为主导，通过财政、科技、劳动保障等各部门的通力协作全面推进卫生信息化建设，对项目质量与进度进行全方位监督与管控，并协调各地区卫生局行政管理部门与医疗机构对项目开展的效果进行考核与评估。

       (2)尊重居民个人权益和隐私。居民数字健康档案从创建到最终投入使用都需要尊重居民个人意愿与安全隐私性的保护，一切以居民的需求为中心，多渠道宣传居民健康档案的作用与优势，让居民成为最终受益者。

       (3)完善的项目计划与管理。项目推进需要有明确的技术管理措施，确保IT供应商的可靠性，严格按照项目管理计划逐步推进项目建设。此外，项目建设要有系统的、严格的风险管理措施，设置专门针对用户安全与隐私的管理小组，监控项目运作过程中产生的安全风险问题。最后，有必要建立透明的项目资金管理计划，确保项目开支透明公开，并交由主管部门定期审计与监督，确保项目资金无重复性浪费。

       (4)注重系统融合和数据整合。居民数字健康档案的建设需要在项目起始即注重与现有系统之间的链接与融合，重视数据的共享和二次分析利用，也应该重视以居民健康档案为核心开展新兴的医疗卫生服务项目。

       (5)注重项目宣传和人员培训。邀请医护工作者参与项目建设，在鼓励他们对项目规划与实施的细节进行探讨的同时，还需要加强培训，提供必要的技术支持，调动其积极性，有的放矢地设立一定的激励措施[42]。

       (6)重视数字健康档案标准体系建设。我国卫生部于2009年公布了《健康档案基本架构与数据标准(试行)》，但该套标准体系尚需进一步完善。目前，国外已经有了较为成熟的标准体系，例如EHRcom、HL7 CDA、openEHR等。我国的居民数字健康档案建设可以借鉴国外的标准体系，在此基础上不断地完善、优化[43]。

       5 结语

       随着我国居民对自身健康和医疗服务质量的要求不断提高，数字健康档案对提升医疗卫生服务质量、整合卫生资源、增强居民保健意识、转变医疗服务模式、提升医护工作效率有着非常重要的作用。英国居民数字健康档案项目(Spine)是目前世界范围内较为成功的案例，其数字健康信息的保存与应用处于领先地位，也具有覆盖居民数量多、档案应用范围广等优点，对我国居民数字健康档案建设有较大的借鉴意义。我国应该在大力发展医疗信息化的背景下，逐步推进居民健康档案建设。

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