阿司匹林在心血管疾病中的应用论文_韦容新

韦容新

深圳市龙华新区人民医院广东深圳518000

【摘要】

阿司匹林用于临床研究已有100余年的历史，近年来其抗血小板聚集作用备受关注。本文概述了阿司匹林的作用、机制以及在心血管疾病中的临床应用和发展前景。

【关键词】阿司匹林；抗血小板聚集作用；心血管疾病

【中图分类号】R714252

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12018002

阿司匹林应用于临床已逾百年，但其抑制血小板聚集的特性直至20世纪60年代后期，才逐渐为人们所认识。阿司匹林的抗血小板作用在心血管疾病预防中具有重要意义。目前阿司匹林在冠心病二级预防中的地位已经确立，其预防作用与他汀类药物相当，而且更为经济。

1阿司匹林的作用

阿司匹林作用的主要环节是通过与血小板的环氧化酶活性位点丝氨酸产生共价键性乙酰化而使该酶受到抑制，从而阻断花生四烯酸通过环氧化酶途径转变为前列腺素环内过氧化物（PGGI,PGH2），进而减少血栓素（TXA2）的形成。低浓度阿司匹林能使前列腺素（PG）合成酶（环氧酶（COX））活性中心的丝氨酸乙酰化失活，不可逆的抑制血小板COX，减少血小板中血栓素的合成，而影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝作用。高浓度阿司匹林能直接抑制血管壁中合成酶，减少了前列环素的合成。

2阿司匹林与心血管疾病［1］

心血管疾病位居全球死亡原因的首位，每年导致1700万人死亡，而其中的80％来自发展中国家。亚洲历史上规模最大、历时10年的心脏病调查于今年9月6日公布了调查结果，调查表明，心血管病的大规模流行，正开始对中国及其他亚洲国家造成严重影响。有数据表明，自1958年以来，我国心脑血管疾病发病率上升了4倍，占全国每年死亡人口的1∕3，也是致残的首位原因。每15秒就有一位中国公民被心血管病夺去生命，每22秒就有一位中国公民因此失去工作能力。

若想遏制心血管病的高发，最根本的措施在于预防。循证医学已证实的有效预防药物包括阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和他汀类药物等，其中阿司匹林在心血管疾病预防中的作用，已经在一系列大型临床研究中得到证实，服用阿司匹林的患者全因死亡率、心血管死亡率、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的发生率均显著下降。多项指南强烈推荐阿司匹林在长期用于冠心病的二级预防，目前，阿司匹林已成为抗血小板治疗的基石。

3阿司匹林在心血管疾病中的具体应用

31急性ST段抬高的心肌梗死［2］冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发血栓，主要成分是以纤维蛋白作为网架结构的“红色血栓”。是纤溶药物的作用底物，故应行溶栓治疗。而辅助溶栓治疗的抗栓治疗的目的，在于提高开通的速率和开通的比率，尤其是提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。目前急性心肌梗死后，抗栓治疗的主要制剂是阿司匹林和肝素，ST段抬高的心肌梗死后使用阿司匹林可以明显减少延期血管性死亡、非致命性再梗死和非致命性脑卒中率。如列禁忌，心肌梗死后应长期服用阿司匹林。

32非ST段抬高的急性冠状动脉综合征：非ST段抬高的急性冠状动脉综合征包括非ST段抬高的心肌梗死和不稳定心绞痛。其发病的机制也是斑块的破裂，形成的血栓多数未使冠状动脉完全闭塞，血栓的成分主要以血小板为主的“白色血栓”，治疗的原则是稳定病变，防止病变进展，减少病死率，减少发展为ST段抬高的心肌梗死的可能性。早期的抗栓治疗，阿司匹林加肝素，是非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者治疗的基础。作为二级预防，在急性冠状动脉综合征后阿司匹林应该无限期使用，如阿司匹林过敏或不能耐受，可选用硫酸氢氯吡格雷。无论高危、低危、行介入治疗还是非介入治疗，加用硫酸氢氯吡格雷都能在阿司匹林加肝素（低分子肝素）已经获益的基础上，进一步降低心血管事件。

33动脉血栓形成的一级预防：（1）如果存在动脉粥样硬化血栓形成的危险因素，如患糖尿病或已经存在心脑外围血管疾病，则应考虑口服阿司匹林预防。（2）对于高血压的患者，没有必要常规口服阿司匹林，如果年龄大于50岁或者存在高脂血症、糖尿病等，应口服阿司匹林预防。

4使用阿司匹林的不良反应及注意事项［3］

(1)大剂量可出现恶心呕吐，长期应用可加重或诱发溃疡病，故有胃、十二指肠溃疡的患者应慎用或不用。如应用，须予抗酸药口服或应用肠溶片。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）少数出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。（3）长期应用，可引起肾乳头坏死。（4）妊娠期妇女慎用或避免应用。（5）饮酒前后不可用。（6）避免与糖皮质激素联用，二者合用可使出血加剧。（7）手术一周内应避免应用，以免出血。（8）脑出血患者禁用。

5使用阿司匹林的剂量问题

阿司匹林一级预防的剂量为每天75－100mg即可，餐后服用，二级预防的阿司匹林在100－300mg之间，对确诊为急性心肌梗死的患者，应尽快给予阿司匹林160－325mg嚼碎后服用。

6阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用建议2005中国专家共识［4］

2005年11月22日，阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用，中国专家共识会在北京举行，会上由来自全国各地的著名心血管专家组成的共识专家组集中讨论了阿司匹林在心血管一级预防、二级预防和急性期应用的循证医学证据，并制定出2005阿司匹林中国专家共识，以规范阿司匹林的临床应用。

61阿司匹林用缺血性心血管病高危人群一级预防的建议

建议下列高危人群应用阿司匹林（75－100mg∕d）进行一级预防：

611患有高血压但血压控制满意（∠150∕90mmHg），同时有下列情况之一者：① 年龄在50岁以上。②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高。③糖尿病。

612患有二型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素者：① 有早发冠心病家族史。②吸烟。③高血压。④超重与肥胖，尤其腹型肥胖。⑤白蛋白尿。⑥血脂异常。

61310年缺血性心血管病风险≥10％的人群或合并下述三项及以上危险因素者： ①血脂紊乱。②吸烟。③肥胖。④≥50岁。⑤早发心血管疾病（CVD）家族史（男∠55岁、女∠65岁发病史）

62缺血性心脏病患者应用阿司匹林治疗的建议

621适合于阿司匹林单药应用的情况:（1）慢性稳定型心绞痛：建议口服阿司匹林100mg／d（75－150mg／d），长期应用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用硫酸氢氯吡格雷75mg／d作为替代治疗。（2）既往心肌梗死（AMI）史（ST段抬高和不抬高的AMI后）：建议口服阿司匹林100mg／d（75－150mg／d）长期服用。对阿司匹林不能耐受或过敏者，建议选用硫酸氢氯吡格雷75mg／d作为替代治疗。（3）冠状动脉搭桥术：建议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg／d（75－150mg／d），长期应用。（4）外周血管疾病：慢性肢体缺血患者无论是否接受介入治疗，颈动脉狭窄患者无论是否接受颈动脉内膜切除术，建议长期服用阿司匹林100mg／d（75－150mg／d）。对阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用硫酸氢氯吡格雷75mg／d替代治疗。（5）冠心病合并糖尿病患者：建议常规应用阿司匹林100mg／d（75－100mg／d）。（6）心房颤动：建议阿司匹林300mg／d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低危患者或不宜应用华法林的高危患者。（7）瓣膜置换术后：所有置入机械瓣膜者，均应华法林治疗，推荐抗凝程度国际标准比率（INR）目标为25（20~30），对同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、射血分数降低等，建议同时联合应用小剂量阿司匹林75－100mg／d。瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75－100mg／d。治疗。

622阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况:

6221ST段抬高的AMI:不论是否接受冠状动脉介入术（PCI）治疗，均建议联合使用阿司匹林加硫酸氢氯吡格雷阿司匹林初始剂量150~300md／d，1~7天后100mg~150mg／d长期应用。硫酸氢氯吡格雷300mg负荷量，然后75mg／d。对非介入患者硫酸氢氯吡格雷至少服用一个月，对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用硫酸氢氯吡格雷作为替代治疗。对行介入治疗患者，建议硫酸氢氯吡格雷75mg／d继续应用9－12个月。围术期必要时加用血小板GPIIb／IIIa受体拮抗剂静滴。

6222非ST段抬高的AMI:不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加硫酸氢氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150－300mg／d，1－7天后100mg／d（75－150mg／d）长期应用。硫酸氢氯吡格雷300mg／d负荷量，继之75mg／d，建议服用9－12月，对行介入治疗者，必要时应用血小板GPIIb／IIIa受体拮抗剂静滴。

6223择期PCI:建议阿司匹林口服100－300mg／d，预处理2－3天，拟行支架置入术时，术前6－24小时加用硫酸氢氯吡格雷300mg，术后阿司匹林100－300mg／d继续长期服用，同时加用硫酸氢氯吡格雷75mg／d，［5］置入裸金属支架者至少１个月，置入药物洗脱支架者至少６～12个月。由于药物涂层支架可能发生晚期血栓形成，如无出血风险可考虑延长治疗。

综上所述，阿司匹林在心血管疾病中的应用越来越受到医学界的重视，在心血管疾病日益猖狂的今天，阿司匹林的应用有很好的发展前景。

参考文献

［1］徐成斌.对ESC最新“抗血小板制剂专家共识”的思考，中华医学论坛报，ESC2004年会特刊

［2］王可龙，阿司匹林在心脑血管疾病中的应用体会，中华实用医药杂志，2005，5（21）：489－496

［3］王启明，张爱国，阿司匹林在心血管疾病中的应用，中华现代临床医学杂志，2005，3（2）：265－268

［4］阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用建议2005中国专家共识

［5］陆再英，钟南山 主编《内科学》第七版

论文作者:韦容新

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-25

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